2012年9月2日 星期日

病友安慰的力量非常大

訪台灣攝護腺癌防治協會志工游祥祈 / 曾文顯
心情低谷的同學,你安慰他,他可以聽進去,不過,他們的感受經常是剛聽過的時候,心情變好,但是睡了一覺起來,又開始煩惱了。

/ 鄭春鴻

鄭春鴻主任(文教暨公共事務部)您為什麼會想到要到和信治療?
游祥祈先生(台灣攝護腺癌防治協會志工):我在三年前在在別家醫院追蹤膀胱癌的過程當中,發現我的攝護腺也有狀況,經過切片,確定得了攝護腺癌,必需進行開刀。因為我對攝護腺癌我完全沒有認識,所以我就自己上網查看什麼叫做攝護腺癌,怎樣處理、治療。在網上,我查到台灣攝護腺癌防治協會,有志工的電話、名字,我就選擇其中一位先生,打電話請教他。
他了解我的狀況之後他建議我,你要不要去諮詢第二位醫生的意見看看,我說可是我不曉得哪個醫生?要找誰?後來他建議我到和信醫院來找張樹人醫師,問問看給他看看,我自己電話掛號預約就過來看。
醫師確診我是攝護腺癌後,開刀之前,他知道我以前有膀胱癌,所以就先安排我去做膀胱鏡去檢查,膀胱的狀況怎樣子,那是在攝護腺癌開刀之前的一個動作,確定沒問題再開刀。
先能安定新病友恐懼的心情
鄭春鴻主任:如果有陌生人懷疑自己有攝護腺的問題或是說已經被檢查出是攝護腺癌,打電話給你們協會,你們通常是怎麼處理?
曾文顯先生(台灣攝護腺癌防治協會志工)因為我們是過來人,對同樣身受其害的病友特別關心。當獲知自己得了癌症,新病友在心情上是非常恐慌、無助,他們會到處去問東看西,不知道該怎麼辦?往後日子怎麼走?
協會志工很關懷病友,我們有定期的聚會,互相交流攝護腺的醫護訊息,針對新病友心理上的疑問,我們儘可能以自己的經驗或者同學(我們把這些病友稱為同學)的經驗跟他分享,希望先能安定他恐懼的心理,並且給他比較正確的醫療知識,希望他去找一個最好的醫生,最好的醫療團隊來照顧。
我們不是醫生,只能夠就自己的經驗來分享,不過至少我在攝護腺癌防治協會工作兩年,我覺得我們跟新的同學在交流的時候,他們滿聽得進去我們的話,因為我們自己是親身經歷的重病的病人,所以我覺得我們協會在這方面真的能發揮醫療體系之外的輔助功能。我都跟游祥祈大哥學習,做一個好志工,儘可能幫助新的病人,希望能讓他們心理安定下來,找到最好的治療方式。
游祥祈先生:曾文顯先生他是在我們協會所有志工裏面,是公認最熱心的一個志工,他很勤快、熱忱,幫助好多病友。
病友安慰的力量非常大
鄭春鴻主任:病友的經驗,很容易就能打動生同樣病的人,病友安慰的力量是非常大的,請游祥祈先生介紹一下,新的攝護腺癌或是泌尿系癌的病人,想要加入你們的協會,協會的活動和例會大概如何。
游祥祈先生:我們每個月會有一次的活動、聯誼,一年也有二次郊遊到野外去踏青,另外還有大型的醫療講座,就是請各醫院泌尿科相關醫師來跟大家談談攝護腺癌方面的治療、飲食應該注意哪些事,吃的方面要怎樣注意,還有性功能方面如果受到影響,怎樣去做調整、治療。協會非常歡迎同樣有攝護腺癌困擾的病友前來。
鄭春鴻主任:那除了病人之外,家屬也可以嗎?家屬來得多嗎?
游祥祈先生:歡迎歡迎!通大部份是太太,有時候是兒子、女兒會來。
攝護腺癌病人關心的問題
鄭春鴻主任:您在協會有二年了,一般攝護腺的病人通常比較關心的有哪些問題?
曾文顯先生:攝護腺治療的方式很多,比較初期的都可以手術治療,手術現在有很多,傳統手術、腹腔鏡、機械手臂,到底是用什麼方式最好?大家都會很關心。攝護腺手術有不少副作用,比如尿失禁、性功能。很多人考慮很多,甚至有的因為心理建設不好,就會逃避。我們碰過很多病友,就因為這樣逃避而延誤了。所以我們希望協會,在這方面能夠給那些新病友正確的醫療知識,希望他們不要因為這種不必要的恐慌來延誤病情。
除了手術以外,有的同學還有一些其他治療,像放射性、荷爾蒙治療,新的冷凍,大家都可以互相交流,選擇對他最適當的,要正面去面對它,要在第一時間做最好的選擇,這是我們大家在努力的目標。
一刀下去,兩個癌一起解決
鄭春鴻主任:攝護腺經傳統手術和內視鏡手術治療的病友,他們的預後都如何?
游祥祈先生:我舉個例子說明。曾文顯先生有個病友,一直在手術方式上的選擇猶豫,不知道到底要用哪一個方式會比較適當?曾文顯要他來問我的想法,我告訴他,傳統手術滿不錯的,一剖開的話,醫生眼睛看得很清楚。但我們都只是建議的,決定權還是在他自己本身。後來,他選擇用傳統術式治療。
開完刀之後,他告訴我說:「還好我有聽你的建議。」原來,除了攝護腺癌之外,剖開之後,醫師發現他的直腸也有問題,所以當下醫生就直接把他直腸部份一起處理了,切掉十幾公分的直腸。他說如果沒有傳統術式,醫師很可能僅侷限在攝護腺那個部位,直腸的部位或許不會發現到,將來可能會怎麼發展,就不得而知了。一刀下去,把兩個問題一起解決掉,這是我印象非常深刻的一個故事。
傳統手術也有想不到的優點
鄭春鴻主任:所以內視鏡微創手術、機械手臂也好,雖然它們都很好的功能,但是從你這個例子講起來,傳統手術也有優點。
曾文顯先生:游祥祈大哥的攝護腺癌,還好他也用傳統手術,一般攝護腺癌手術把病人尿道切掉,整個攝護腺切除以後,要接起來,把膀胱拉下來,因為我們中間少了一段尿道,膀胱有彈性要拉下來接。但是游大哥的膀胱竟然拉不動,因為他動了五次膀胱癌的手術,所以膀胱沾黏了。如果你不是醫師經驗老道的用傳統手術,我相信會很困擾。
據說,醫師又多花了半個小時,慢慢把沾黏的部份先剔開,然後膀胱才能拉扯得動,再接上去,這就是傳統手術的優點,所以我們不是特地在推廣什麼,不過就這兩個例子,的確傳統手術還有它的價值在。聽說現在年輕醫師愈來愈不想在傳統外科手術這方面擔當重任,實在很可惜。
罹癌對心情和生活影響很大
鄭春鴻主任:你得了癌症之後,對社交或心情有沒有影響?
曾文顯:我想說沒有影響是騙人的,只是我自己本身個性也比較樂觀。我在得到攝護腺癌之前,老天爺也跟我開個玩笑,我騎腳踏車在關渡,左腿的勁骨摔斷了,我家裏住三樓,才知道有電梯的好處,爬一階就很辛苦,我在家足足養了一年多的腳傷,才想腳傷好了,要慢慢走入社會,我以前在帶領生態解說的工作,我想退休了腳好了,應該要回去繼續做,沒想到在我腳傷快要把骨釘拿出來前一個月,張樹人醫師就送我一個「禮物」,他說:「你得到攝護腺癌」。
就這樣接二連三的病痛,我退休前帶領生態解說的工作,一個做了很久的活動,幾乎就中斷了,心理上自己也會想說自己是病人,要多休息。所以,得了癌症,我想對自己的心情確實是有影響的,對我自己再回到社會,回歸到正常生活是也有相當大的影響。
還好,我到攝護腺癌防治協會當志工,跟著游祥祈大哥他們的腳步走,我發現老天爺要我安排另外一項工作,就是來幫助我們同樣是攝護腺癌的病友,我就很積極地跟著大家學習、來當志工。
多與病友溝通得到正面的力量
鄭春鴻主任:你們在協會一定看到病友從一開始心情很低潮,經過大家的努力勸勉,漸漸開朗起來的例子。
曾文顯先生:經常遇到,不過說起來真的容易,做起來更不簡單。我們知道自己已經走過來了,之前的擔憂是多餘的,但是碰到現在心情低谷的同學,你安慰他講,他可以聽進去,不過,他們的感受經常是剛聽過的時候,心情變好,但是睡了一覺起來,又開始煩惱了。
我們今年初有一位同學,他體重一直掉,因為擔心、煩惱、恐懼。他手術前一天我們去照顧他,去病房幫他打打氣的時候,醫師看了他說:「你還是這麼瘦,你看你旁邊這幾個學長一直在鼓勵你,我告訴你,你明天從手術房出來,你就會為了你這一段期間你的這些擔心、害怕,把體重掉的這樣等等不必要的恐慌,而覺得好笑,你會忘掉那一切,明天你出來手術房,看看我說的對不對。」所以我要鼓勵新的病友,多跟協會來聯絡,你一定會得到正面的力量。
把上天給我多出來的生命發揮出價值來
鄭春鴻主任:游祥祈先生算是老資格了,你認為家庭的支持,對癌症病人很重要嗎?
游祥祈先生:沒錯,家庭的支持非常重要。你一個人,剛剛知道得了癌症,心裏是相當的恐慌,我就是這樣過來的,我回想當初檢查出膀胱癌的時候,才四十幾歲,那時就想說人生完了,才四十幾歲,很多事情都還沒有就緒,所以很擔心、害怕。外院的醫生說我還可以活5~10年,但我經歷過四次的復發,總共開膀胱癌五次刀,到現在已經26年,還好好的,膀胱癌還繼續在追蹤,以前在別的醫院追蹤,現在跟攝護腺癌一起全部交給醫師來追蹤。
我再得第二種癌症,攝護腺癌的時候,心裏面就沒有像第一次得膀胱癌那種恐慌,我還滿篤定,自認為只要是好好地在生活上多注意,跟醫生配合,定期的追蹤,理論上也應該沒問題,我實際走過來也沒問題。
我的膀胱癌存活時間比醫生預估的已經多一倍了,現在又得了攝護腺癌,對我來講,我並不太在意,因為我的生命已經是多出來的。當我三年前在這邊開攝護腺癌的時候,住院當中我跟護理人員在聊天,我說我真的很不幸,得了一個癌症還不夠,還要得第二個癌症,到底是我哪裏做錯了,護理人員跟我講說,其實你都沒有錯,就是因為你活太久了,膀胱癌十年就夠了,結果你活了20幾年,你當然會再得第二個癌症,我說那我就必須要把上天給我多出來的生命,發揮出價值來,所以我投入我們攝護腺癌防治協會當志工。
我要鼓勵更多病友,能夠走出恐懼,我盡一已之力,來去鼓勵剛得到癌症的病友,給他力量給他安定的心,我跟曾文顯先生現在都是這種心態來做協會的事情。
隨身百寶箱帶尿片現場解說
曾文顯先生:我住院的時候,跟游祥祈大哥完全不熟、不認識,他回診就到病房說有沒有新的病友需要關懷,護理人員到病房告訴病友,有攝護腺癌防治協會的志工來探訪,問病友願不願意接受,我當然好高興,游祥祈大哥就進來了,我就是接受鼓勵安慰和造就的受益者。
游祥祈先生:不過現在曾文顯先生他比我更投入、他比我更賣力,他幾乎所有的時間都花在這個工作上面。
鄭春鴻主任:曾文顯先生是一個解說員,做安慰的事相當稱職。
游祥祈先生:文顯隨身有一個百寶箱,他的背包裏面有很多資料和「樣本」,包括術後必須要用到的尿片,他拿這些東西出來跟病友說明,告訴大家出院的時候,要怎樣怎樣買,將來你慢慢量減少的話,又可以一個切成兩半,多用一次,文顯很熱心。
曾文顯先生:經驗分享,避免走一些冤枉路,早一點康復,早一點恢復正常生活。

張樹人醫師打點滴抱病看診
曾文顯先生:有一次我回診的時候,發現張樹人醫師手上打了針,吊點滴,我說張醫生你自己身體不舒服嗎?為什麼不休息一下?經過側面的了解,才知道醫師是抱病看診的。醫師在自己身體有病痛的狀況之下,他還為病人看病,這種精神真的是我們非常非常感動,非常非常佩服,我們常想,今生能夠遇到這麼好的醫生,我們真的是修來的福氣,這是我親眼看到的。我跟醫師建議說,你是不是也應該照顧你自己本身,要不然你身體不好的話,我們將來靠誰來照顧呢!所以我們拜託他說,你本身也要好好照顧自己。

張樹人醫師「教訓」我好好做功課
游祥祈先生:我很幸運,懷疑攝護腺癌就直接到和信掛張樹人醫師。醫師當時觸診就覺得有一點硬,但是並不是很嚴重,我請教怎麼辦?他說生活自在一點,病的事情你交給我,定期追蹤就好,他講話就很簡單。隔年5月,醫師說我已經連續二次PSA超過5,就幫我做切片。回來看報告,醫師說,抱歉壞消息,你真的確定是得到攝護腺癌,我跟我太太整個臉就跨了。醫師對我們說恭禧恭禧:「你這個攝護腺癌確定是初期的,一定治得好,請你放心。」我們聽了就高興了,心情好像洗三溫暖。
醫師要我回去做功課:「你在我這邊追蹤那麼久,我看你對什麼叫攝護腺,完全不了解,現在醫病關係不一樣了,你不能一句話,醫生你是專家,你怎麼說我就聽你的。」他說,我是初期的攝護腺癌有很多治療方式,「全家」回去做功課。
我問說什麼叫「全家」,這跟我女兒跟我太太什麼關係。醫師說,我的攝護腺癌跟太太或許沒關係,但跟我有血緣關係的人或許都有關係,包括女兒、兒子他們都會是大腸直腸癌的高危險群,兒子跟我一樣也是攝護腺癌的高危險群,女兒還多了一個乳癌高危險群,所以醫師要我們回去好好做功課,那天我真的「洗三溫暖」,回家就真的去好好做功課。
接著,醫師非常熱心地為我安排做全身健康檢查,確定期別。「你要怎麼治療,你得告訴我,我可以給你很好的意見,但我不能幫你做決定。」醫師的個性就是這樣子,開始追蹤跟我說,生活自在一點,你把病交給我,三個月追蹤,等確診以後,先說抱歉壞消息,然後就一句恭禧,再來就是「教訓」我,不可以自己得什麼病都不知道。我全身健康檢查完畢,回診的時候,我們真的全家都去,包括我媳婦的姐姐,他以前在和信醫院服務過,二個姐姐都來,我用A4打了二頁的問題,請教張醫生,他非常仔細地回答我的問題。

2012年4月25日 星期三

預知乳癌病人腋下淋巴結轉移

前哨淋巴切片預知乳癌病人腋下淋巴結轉移準確率達98.4%

本院從2002年開始進行前哨淋巴切片應用在乳癌病人的研究,到目前為止已經累積將近七百例的經驗,根據本院的經驗,前哨淋巴結切片的確可以準確預測乳癌病人腋下淋巴結轉移的情形,準確率可達98.4%,但不是每個乳癌病人都適合接受前哨淋巴切片檢查......

/ 林忠葦醫師 (乳房外科) 

乳癌對於婦女朋友的衝擊,往往不只是因為罹患癌症,更重要的另一個因素,來自於手術必須切除乳房,對於很多人來說,乳房是很重要的第二性徵,乳房的切除不僅影響病人外觀,更可能影響到病人的夫妻關係及社交生活,怕先生因此不愛她了,怕以後少了一邊乳房,不知道怎麼出去見人等等,有時候比癌症本身,更令人困擾。

1894William H. Halsted進行第一例根治性乳房全切除術開始,隨著醫界對乳癌的認識越來越多,化學治療藥物的進步,乳癌的手術有越做越小的趨勢,外科醫師想盡了辦法要幫病人保留乳房,最新的發展,就是前哨淋巴結的觀念已經成功的應用在乳癌的外科治療上

乳癌最常見,也是最先轉移的地方,常常是腋下淋巴結,傳統的乳癌治療手術,必須將患側腋下淋巴結作系統性且完整的清除,一方面是為了清除所有可能轉移的病灶,二來腋下淋巴結轉移與否,是影響乳癌病人預後最重要的因素之ㄧ,也是決定是否需要化學治療的重要因素之ㄧ,但是腋下淋巴結清除手術,可能造成一些後遺症,如: 手臂淋巴水腫,肩關節活動受限,傷口緊縮疼痛,感覺神經傷害造成患側上臂麻木不適等等,

根據統計顯示,腫瘤如果小於2公分,腋下淋巴結有轉移的機率是28%,換句話說,有72%的病人其腋下淋巴結是沒有轉移的,也就是說,這些病人其實是不需要接受腋下淋巴結清除的,但問題是,手術前沒有辦法準確預測腋下淋巴結是否有轉移,近來發展的前哨淋巴切片,目的就是希望用來預測腋下淋巴的轉移與否。

所謂的前哨淋巴結,就是當乳癌開始轉移時,首先侵犯的一或數顆淋巴結, 我常常會舉一個例子來向病人解釋,小偷(癌細胞)要從我們醫院(原發處)跑走(轉移)時,要不就是走地下道去搭捷運,要不就是搭車從大度路離開,我們如果在捷運站跟大度路口設檢查哨來清查都找不到小偷時,就可以合理推測小偷還在我們醫院還沒離開,雖然小偷可能走其他的小路溜掉,但是機會很小,同樣的道理,現在我們可以用有放射線同位素標記的淋巴閃爍攝影加上染料注射,定位出這些前哨淋巴結,手術中只要先取出這些前哨淋巴結去做化驗,用以預測腋下淋巴結的轉移與否,如果前哨淋巴結都沒有癌轉移,表示其他腋下淋巴結有轉移的機會很小,病人就可以不用接受腋下淋巴清除術,也就可以避免一些後遺症

本院從2002年開始進行前哨淋巴切片應用在乳癌病人的研究,到目前為止已經累積將近七百例的經驗,根據本院的經驗,前哨淋巴結切片的確可以準確預測乳癌病人腋下淋巴結轉移的情形,準確率可達98.4%,但不是每個乳癌病人都適合接受前哨淋巴切片檢查,如果病人的腫瘤較大,或是腋下有可疑的淋巴結腫大時,因為腋下淋巴結轉移的機會較高,即使做了前哨淋巴結切片,經常可以發現前哨淋巴結有癌轉移,往往還是需要接受傳統的腋下淋巴結清除,目前我們認為,比較大的乳管原位癌且懷疑有顯微侵犯時,或是侵犯性乳癌腫瘤小於2公分且術前沒有發現可疑的腋下淋巴結時,這樣的病人比較適合接受前哨淋巴切片檢查,如果前哨淋巴結都沒有癌轉移,病人就可以不用接受腋下淋巴清除術,也就可以避免一些後遺症


2012年4月1日 星期日

毫無隱瞞地告知與道歉

在開刀房裡,一位年輕的外科住院醫師在病人的右邊鼠蹊部畫下了第一刀,突然間指導教授冒出一句話「我記得這病人的問題是左邊?」結果全場鴉雀無聲,這住院醫師滿臉羞愧地趕快把傷口縫好,接著開另一邊。……

/ 賴其萬 (神經內科主治醫師) 

最近到華盛頓參加美國醫學院協會(Association of American Medical Colleges) 的年會,伊利諾大學芝加哥分校幾位負責醫學教育課程與醫院管理的教授主持一場有關病人安全所做的「毫無隱瞞地告知與道歉」的工作坊。聽了兩則動人心弦的故事,引起我許多的感觸。

一位麻醉科教授談及二十年前,他剛升任主治醫師,為一位鼠蹊部疝氣開刀的病人進行全身麻醉。在開刀房裡,一位年輕的外科住院醫師在病人的右邊鼠蹊部畫下了第一刀,突然間指導教授冒出一句話「我記得這病人的問題是左邊?」結果全場鴉雀無聲,這住院醫師滿臉羞愧地趕快把傷口縫好,接著開另一邊。這位麻醉科醫師說雖然他不是犯錯的外科醫師,但他卻是病人在恢復室裡醒來後看到的第一個醫師,因此他非常擔心,到時病人如果問他怎麼會兩邊鼠蹊部都有傷口時,他將不知如何以對。想不到病人看到他時,竟然滿臉笑容地說:「我非常高興來到你們這家醫院,大家都告訴我你們的醫生照顧病人最仔細貼心,我也知道疝氣這種毛病常常是兩側性的。我一醒來發現兩邊都有傷口時,我心內真有說不出的感激,你們這樣用心使得我一勞永逸,真是太好了。」這位麻醉科醫師向我們告白說,他當時一時之間不曉得如何以對,結果就選擇將錯就錯、皆大歡喜的對策,但這二十年來他一直無法原諒自己當時的行為。所以幾年前伊利諾大學芝加哥分校的醫院院長決心要推動全院史無前例的政策:「如果發現有醫療疏失,我們就需要毫無隱瞞地告知真相,並且向病人道歉」,雖然當時不少醫院同仁都認為這無異自找麻煩,徒增醫院更多困擾,但他卻從一開始就主動積極地參加這團隊。他語重心長地說,「這幾年來我們的努力使我確信『以誠待人』是醫病溝通的金科玉律。如果當年醫院已經有這種制度的話,我這二十年來就不必天天遭受愧疚的煎熬。」

另外一位教授是負責該大學醫院推動「毫無隱瞞地告知與道歉」課程的靈魂人物,他也說了一個令人感動的實例。一位乳癌病人在接受化學療法的第一劑,就發生嚴重黏膜炎,整個口腔糜爛,症狀十分痛苦,她說這種治療苦不堪言,使她決定不再接受這種換來生不如死的治療。就在這時,住院醫師才發現自己算錯了劑量,給了病人好幾倍的劑量。由於醫院當時已全面推動這種政策,所以這位住院醫師只好硬著頭皮,在他的陪同下與病人實說發生的始末,並鄭重道歉。這位教授說他作夢也沒想到,結果不只是對這住院醫師上了一堂非常好的課,更奇妙的是,這病人想過之後,主動與化療團隊討論,決定既然這次是用錯了劑量,也許往後繼續接受正確劑量的化療,可能不會再這麼苦,所以她願意在黏膜炎的症狀緩解之後,再試一次的化療,結果這病人接受了道歉,繼續在他們的醫院做完全程的化療,而這病人已經好幾年都過著正常人的生活。這位教授很感慨地說,如果當初醫療團隊有人因為擔心醫療糾紛,而選擇三緘其口,結果病人會以為自己不宜繼續接受化療,而錯失應該可以治癒的機會。

這兩則故事使我感觸良多,其實美國到目前為止,也沒有每家醫院都做到像這家醫院這般大膽的嘗試。想想我們台灣的社會如果要達到這種「毫無隱瞞地告知與道歉」,醫病雙方都還有很大的努力空間。事實上我們曾看過醫療團隊明明已是盡力而為,但只是因為醫療結果不理想,病人或家屬就「以成敗論英雄」地責怪一定是「醫生開錯了藥」、「醫生開錯了刀」、「護士給錯了藥或給錯了劑量」等等。只要這種風氣沒有改善,單方向地要求醫界率先「毫無隱瞞地告知」,恐怕實質上會有很大的阻力。這使我想起幾年前我因為看到有關家屬對醫生施暴的報導,而在自由時報寫了一篇「不醫師道歉的社會」,誠懇地呼籲,「我由衷地希望國人在親人不幸時都能節哀自制,體諒醫者已盡了他最大的努力,醫病雙方彼此包容,而法律也應該嚴禁民眾以暴力對待醫護人員,讓我們大家好好用心地培養祥和關懷的醫療環境,營造一個讓醫生勇於認錯道歉,竭誠幫忙病人的社會。」

我想如果我們能夠做到醫病之間互相尊重、互相信任的地步,那時再來推動「毫無隱瞞地告知與道歉」,相信醫界與大眾都會收到像上述的化療病人一樣的實惠:醫生有機會學會認錯改過,而病人也因此得到以病人為中心的醫療。

比的不是個人,而是團隊

國際內視鏡外科醫學會 -- 日本橫濱紀行

看到這麼多國家、這麼多人才或在迎頭趕上、或在保持領先,才知道我們的努力實在不夠,也瞭解到現在比的不再是個人,而是團隊,像跨科、跨醫院、跨國、跨行業的合作,能愈早統合的團對就能拔得頭籌,居於領先的地位。

文 / 陳宗明  醫師 (大腸直腸外科) 

國際內視鏡外科醫學會今年是由世界內視鏡外科醫學會、亞洲內視鏡外科醫學會,與日本內視鏡外科醫學會一起在日本的橫濱舉行。

今年學會發表的內容幾乎包括所有外科次專科的內視鏡手術,以及其在各個國家的現況與未來的發展方向、新開發的手術技術的說明,還有世界級大師的演講與評論等。

 新穎奇特的想法在大會不斷被提出

會中,各外科較複雜的內視鏡手術都在近十年內逐漸成熟並在臨床上應用,而更新穎更奇特的想法在這次大會不斷的被提出來,不斷地有人想去測試人類能力的極限。

例如,NOTES ( Natural Orifice Trasluminal Endoscopic Surgery ) 這種新的內視鏡手術,它是將內視鏡經由陰道、胃或大腸來作腹內器官切除或腫瘤切除,手術器械不再經由體表皮膚,因此手術後身體表面看不到任何傷口,不僅更美觀,且術後恢復更快;只是這種手術方法還有一些問題尚未解決,同行的外科內視鏡手術專家認為目前還無法廣泛應用在醫療上,如果這項手術能配上新的儀器及克服一些困難,誰也說不定它將來不會像現在的內視鏡手術那樣風行甚至有可能取代目前的內視鏡手術。 

機器手臂腹腔鏡手術掀起熱潮 

雖然這種手術現在離臨床廣泛應用還有一大段距離,但全世界各國都已開始積極投入動物與臨床實驗,甚至做事態度相當嚴謹保守的日本也早在2005年即開始發展,可見此新觀念的手術後勢看好,也許在未來幾年內就會有結論出來,值得期待。

另外用機器手臂來進行腹腔鏡手術( Robotic surgery )已在世界各地掀起熱潮,儘管這種設備一台機器造價近億台幣,維修費也貴的嚇人,但一些醫療先進的國家購置Robotic surgery設備的速度仍持續增加,美國已有數百台,而亞洲擁有最多這種設備的國家是南韓,僅首爾一個地區就有10幾部,日本有5部,台灣至少有5部,這些數據是2007年的,到了今年結束時,全世界不曉得又會多幾百部這種設備加入醫療的行列。 

建立好制度,別人能台灣也能 

誠然,並非所有的手術都需要用到如此昂貴的設備,譬如一些簡單的外科手術如闌尾切除及膽囊切除等,若使用Robotic surgery的設備來進行這類手術的話,會有一點像用金湯匙喝湯那樣,沒什麼必要,但它所展現出來那種優渥的醫療環境或是政府對醫療發展的支持度是讓人相當羨慕的。

台灣至少有5部Robotic surgery的設備,但臨床上的使用頻率似乎不高,此時若都能發揮臨床兼訓練的功能,那麼對台灣有志發展此項手術的醫師應該是一大福音,但可能因耗材及保養費用太貴,若非必要,不去使用反而比較省錢,聽起來是有點可惜。

外科手術技術上的問題其實不難,難的是如何建立一個確實可行的制度讓國內有心從事醫療技術再昇級的醫師可以循著一定的體制去發展,而不是自己需要去想辦法找經費、拉關係等。其實別人能的我們台灣也能,只要有同樣的環境。 

現在比的不再是個人而是團隊 

  以前在國際醫學會很少出現的東南亞國家、中歐國家及印度,在這次會議中如雨後春筍般的在國際舞台上露臉,如越南,泰國,巴基斯坦,羅馬尼亞及波蘭等,看到這麼多國家的醫師們奔走於不同的會場,認真的吸取最新的知識與技術,讓我想起Thomas L。 Friedman 所說的「世界是平的」。

根據眼前的現象看來,顯然「第三次世界大戰」已經悄悄開打,但這次比的不是槍炮彈藥,而是人才,比的是腦袋,要的不再是你的身家性命與領土,而是你的工作機會。看到這麼多國家、這麼多人才或在迎頭趕上、或在保持領先,才知道我們的努力實在不夠,也瞭解到現在比的不再是個人,而是團隊,像跨科、跨醫院、跨國、跨行業的合作,能愈早統合的團對就能拔得頭籌,居於領先的地位。現在參加醫學會的報名費愈來愈貴,其它行業專業演講的門票也是飆到天價,才知道知識不僅是力量 而且還很值錢。 

醫療浪潮交會令人矚目 

  九月初的橫濱天氣跟台灣一樣,暑氣未消,所以這幾天會開下來,還真是累但又興奮,幾天滿滿的議程,連中午都是邊吃便當邊聽演講,尤其要聽清楚一些不太熟悉國家的英語腔調的確是滿耗神的,有時會懷疑自己聽到的到底是不是英語?而令人興奮的是有那麼多優秀新奇的想法與做法被提出,看到許多日新月異不斷昇級的儀器、設備被研發出來。

這次甚至世界兩大內視鏡手術儀器及耗材供應商(ETHICON & COVIDIEN)的部門執行長都親自出席這次盛會,強調醫療與企業應緊密合作,才能研發出更適合內視鏡手術的儀器與設備,因為內視鏡手術非常倚靠它們,要不是不斷有新的儀器與設備來解決手術中所碰到的難題,內視鏡手術的發展可能沒如此快速。

這次會議的幾個重要的主題像立體的影像視訊系統,操控機器手臂來進行腹腔鏡手術的 Robotic surgery設備, 經由陰道、胃或大腸作腹內器官切除或腫瘤切除的手術(NOTES)及即將問世的多內管內視鏡等,這幾股醫療浪潮交會之後會發展出什麼樣的產物,一直是醫學界密切注意的事,有些國家花下大量的人力物力積極佈局,有些國家則謹慎觀望,各自惦著自己手中的籌碼,絞盡腦汁的想在未來醫界潮流的發展中搶佔一席之地。 

高科技如何落實在一般大眾病人 

  會議結束了,腦力激盪過後,沉澱出來的是什麼?

新的手術方法與不斷推陳出新的儀器設備,造成愈來愈昂貴的醫療費用,雖然傷口變小了,住院日數變短了,手術造成的痛苦也減輕了,但這是負擔的起昂貴醫療費用的人才享受的到,對負擔不起的人而言,再進步的醫療對他們意義是什麼?

研究、發展、進步是正面的,但需要什麼樣的智慧才能讓這些成果落實在以一般大眾病人為中心的原則上呢?或許這需要時間的考驗,也是吾輩最須深思的。

世界內視鏡外科醫學會今年是第十一屆,而日本內視鏡外科醫學會已經是第廿一屆, 至於亞洲內視鏡外科醫學會則是第二次由日本主辦。

今年的會場設在橫濱的國際會議廳舉行,該廳建築外型像一艘白色的大帆船,船首朝向海洋,似乎象徵著日本即將再起的出航,而且它位於橫濱港邊,所以形成一幅饒富趣味的景象。

橫濱港開港至今已有150年的歷史,他們在不久前才放煙火大肆慶祝一番,會場旁有一座遊樂園,各種遊樂設施都有,尤其是裡面那超高摩天輪,更是橫濱港的地標,到了晚上,裝飾在其上燦爛的霓虹燈閃爍在橫濱港的夜空下,真是美麗。我們下榻的飯店是離會場只有5分鐘腳程的Royal Park Hotel,她號稱是日本的天空之城,也是日本第二高的建築物,有70幾層樓高,高度僅次於東京鐵塔,可以遠眺橫濱港的海天一色,風景非常優美。(2008-09-17)

怎樣選擇和自己麻吉的外科醫師?

訪一般外科余本隆醫師

外科醫師開刀量夠才有保障

余本隆醫師(一般外科):最近有一篇報導,為乳癌治療的成果包括存活率、併發症等找到一個指標。它指出,在好的外科醫師治療及照顧下,病人存活率高、併發症比較少,而「好的外科醫師」是取決於他每年治療的病人數。

一位外科醫師一年治療的病人數,如果沒有達到某個數量以上,他就很難達到一定的醫療品質標準。對外科醫師而言,「量」的確是一個重要的考量;當然,這並不表示「量」越多越好,一旦過量反而容易扼殺醫療品質,因此「量」必須要達到合宜的程度。

以國外而言,如果一個醫療院所心臟的手術沒有超過150例,有些保險公司是不給付保險金,因為保險公司會認為這家醫院病人存活率一定會比其他更有經驗的醫院來得低。我要特別強調對外科醫師而言,「量」並非越多越好,但是外科醫師每一年處理的病人數必須要在一個水平以上,至少一個月要處理一、兩例以上,而不是好幾個月才處理一例。

好醫師會詳述治療計畫

面對外科醫師,你必須要求醫師能詳細敘述他對你的疾病治療計畫、以及施行的理由。以乳癌為例,醫師一定要詳細說明為什麼要你做乳房的局部切除,或全部切除的理由,醫師能不能、願不願夠清楚地向病人說明,這很重要。

另外,以現在乳癌治療很重要的前哨淋巴結來講,在國外會建議病人必須要問醫生,「你做過多少例前哨淋巴結的手術?」「你完成了多少例的驗證?」、「你的錯誤率有多高?」……等等。每一位醫生都要有屬於自己的數據,病人應該詢問醫師這些問題。

我在哈佛時看到國外很重視所謂的第二意見(second opinion)。在國外,病人詢問第二意見,被認為是很好的事情,病人也並非問了第二意見就一定到第二意見那邊去做治療。原來的醫生知道病人去問第二意見時也會非常高興,因為原來的醫生會認為如果我說的是對的,也希望別人可以支持,讓病人更有信心。醫生不會擔心病人會被搶走,因為病人不是醫院或醫師的財產,這點真的非常重要。

破除「官大學問大」的求醫迷思

醫師存在的最大目的就是要幫忙病人、協助病人,假如醫師提供給病人的想法是正確的,不應該擔心和其他醫師講的會不一樣,我想病人也有一定的智慧去分析不同的醫師之間,所講的是不是有道理、合不合邏輯。

病人如果不知道該相信哪位醫師的時候,他可以找其他相關的專業醫師去徵詢第二意見,如果這兩個醫師的意見都很一致,病人有權可以選擇他願意相信的醫師;但是如果第一意見與第二意見有很大的歧見時,病人甚至必須尋求第三位專業的人士來做分析、判斷。此時若有兩個醫師說A治療,另一個醫師說B,也絕非就此選擇多數醫師支持的A治療,病人必須清楚分析醫師他們為什麼會有不同的意見,其中哪一位醫師所持的理由有證據及文獻可以做參考,這也相當重要。

在台灣很多人有著所謂「官大學問大」的迷思,在癌症的治療也是如此,但是大家必須要真正認真去思考怎麼樣才是對的,這是病人所必須具備的求醫觀念。

被告得多就是壞醫生嗎?

在國外相關單位的網站可以查詢醫師的相關訊息,包括這個醫生之前發生醫療糾紛被告的次數有多少?比例有多高?但一個醫生被告得多並不表示他是一個「壞」醫生,也不表示他一定是錯的;再者,如果兩個醫師的錯誤率同樣是百分之一,如果A醫生做的是兩百件;B醫生只做了十件,可以想像的到如果你只單純用它這個錯誤發生的數目來看的話,做兩百件那個醫師,事實上他的發生率可能還要低於別人。所以對於一位非醫學專業者來講,這些數據的意義是有限的,病人是不是真的有能力去分析這些背景,我想這是很困難的。

反倒是除了這些數據之外,病人能否感受到醫師願意回答病人的問題,以及一個醫療院所能否提供病人願意留下來治療的環境,這些能讓病人直接感受的部分才是最重要的。

如何選擇與自己「麻吉」的外科醫師?

我們能用哪些比較簡單的方法分析病人如何選擇值得相信的醫生呢?以乳癌的治療來講我會建議,首先,病人所找的醫師必須在處理這個疾病有一定程度的經驗,並且現在仍然持續在這個領域發揮,最好一個月至少要處理一個到二個類似疾病的經驗,這是最基本的要求。接著病人就要看當遇到這個醫生的時候,他是否能清楚告知疾病的治療方式,採取這種治療的邏輯、理由是不是能夠讓你相信,以上兩點是病人選擇外科醫師時的基本考量。

你跟這個醫生的「頻率」對不對?

當病人認同這樣的治療是對的了,那要不要相信這個醫生呢,我想台灣有一句俗諺說:「醫生緣、主人福」,你覺得你跟這個醫生的「頻率」對不對?你覺得他給你的關心跟照顧是否能夠讓你有信心?你覺得他是不是可以陪你一起面對這個疾病?走過這個治療?治療癌症比找伴侶還要辛苦啊!找伴侶在結婚之後如果不適合還可以離婚,但是在癌症的治療上特別是手術,老實說只有一次機會,你找了這個外科醫生,他幫你做處理,做不好也不能重來。

這是很重大的一種託付

所以病人要在短短十幾分鐘、二十分鐘的門診時間,決定是否相信這位醫師,老實說是很難的事情。有時候是要憑直覺來感受這位醫師是不是一個很誠懇、值得相信的人。

其實病醫關係是一個很微妙的事情,常常有病人會對醫師說:「謝謝你幫我啊!」我常常會跟病人講:「其實我更謝謝您們。」因為一個病人會在很短的時間決定要相信你,要把他的生命託付給你,這是很重大的一種託付,你也要相對給他一個很大的承諾。身為一個醫師病人願意相信你時,就更要做到不辜負病人對你的信任與期望,我想這是醫師應有的態度及自我要求。


肺葉切除後可以慢跑爬山

本院成功完成60肺癌根除性微創手術

大多數病人在肺葉切除手術之後,都能順利恢復,回到正常生活起居及工作, 而且能夠也應該持續運動,如晨操、慢跑、或爬山

/  劉家全醫師 ( 胸腔外科 )

癌症病人根治的機會往往只有一次,如果第一次治療之後再復發或是轉移,往往就是末期,屆時再怎麼努力也是事倍功半,成效不彰,不可不慎。

因此在面對可能根治的癌症病人,外科醫師肩負著挽救病人寶貴生命的重責大任,不只必須要對病人的癌症診斷要儘可能的確定,對於侵犯轉移程度要完全了解,更要對於病人的身體狀況,如心肝肺腎重要的器官功能、營養狀態、心靈情緒的調適登都要能全盤掌握。同時,必須與病人及家屬建立良好的互動,才能帶領病人家屬與醫療團隊共同克服癌症的挑戰。

簡單來說外科手術能夠治療的情況是肺癌局限於同側的胸腔內,通常是第一期到第三期上期的肺癌,這就牽扯到正確的診斷與分期,加上外科醫師的智慧勇氣經驗與精湛的手藝,以及手術前後細心的評估與照顧,才能使得病人能夠順利平安的渡過危機。

肺癌手術成拜取決病變發現早晚

正確的分期分別依照:腫瘤大小、淋巴結的狀況、及有否遠端轉移的三大因素來決定。臨床上最重要的工具為電腦斷層攝影及正子掃瞄。電腦斷層攝影可確定腫瘤的相對部位、有無腫大的淋巴結,以及是否有肺部轉移,就如同肺癌手術的地圖;而正子掃描電腦斷層融合攝影(PET-CT)功能就如同照妖鏡一樣,對於縱膈腔淋巴腺及遠端如骨骼肝臟等有無惡性細胞之轉移準確度分別高達約80%90%,是截至目前止檢查遠端轉移最為正確之檢查,而且在全世界的肺癌治療準則皆已經列入肺癌病人手術前例行評估檢查項目之一,目前健保也已經納入給付的範圍內。

肺癌的外科治療效果,通常取決於癌症病變發現的早晚,常用的治療方法雖然包括有外科治療、化學治療、放射線治療、免疫治療等等。其中以手術治療的效果較好,但僅適合早期病例。遺憾的是,在國內醫學中心的統計上卻只有約五分之一的肺癌病人可以考慮手術切除。對於不適合手術治療的晚期病人,則可採放射、化學或標靶治療等,以減緩腫瘤括散, 紓緩病人的症狀為主。

多數病人肺葉切除後都能慢跑爬山

胸腔手術屬重大手術,手術前要謹慎評估心肺功能、潛在疾病、服藥病史,同時進行呼吸復建訓練以及麻醉前訪視等。手術後必須積極小心的照顧。術後病人應當儘量練習深呼吸及有效咳痰,才能避免併發症之產生。

肺癌根除性手術是由患側經開胸手術切除腫瘤所在之肺葉,合併施行根除性縱膈腔淋巴腺摘除術。一般而言,病人接入開刀房後先準備消毒麻醉,並且在背部打上術後疼痛控制導管。手術耗時約為3個小時 (不包含麻醉及消毒準備之時間),流血約為200 c.c.以內,通常不須輸血。

手術後身上會留置有開胸傷口的胸管,導尿管,頸部的靜脈導管等並隨即轉入加護病房照顧。待病人安置完成並清醒後,家屬可以探視病人。手術後須至加護病房觀察約一天。如一切恢復順利,約在術後一星期左右出院。病理報告將於七天後發出,之後根據病理分期的報告,來建議後續治療和追蹤。

依照國內外較具規模的醫院報告,手術後到出院前之死亡率約1 %,合併症的發生端視個別病人之手術風險評估而定,一般在10-20%左右。少數病人有可能發生心律不整、傷口感染、遲發性出血、吸入性肺炎、壓力性潰瘍、上消化道出血、敗血症等之併發症。大多數病人在肺葉切除手術之後,都能順利恢復,回到正常生活起居及工作, 而且能夠也應該持續運動,如晨操、慢跑、或爬山

如何選擇一位好的外科醫師?

如何選擇一位好的外科醫師,事實上即便是醫療相關從業人員也很難穫得正確的相關資料。病人選擇外科醫師大多求助於大醫院或經由病友或網路新聞得知,對於真正醫師的知識經驗技術及態度並無法一窺全貌,而且手術只是疾病治療中間的一個重要環節,單靠外科醫師一己之力也無法完成所有的診斷治療與追蹤,甚至後續的輔助治療。

癌症的治療已經走入團隊的時代,集合團隊重多專家,包含醫療影像、胸腔內外科、放射及腫瘤科等專業醫師與病人一起共同擬定抗癌計劃已然是世界潮流。有鑒於過去各科醫師單打獨鬥的醫療成果不彰,衛生署已經在全國成立多所癌症防治中心,並且開始建立癌症診治核心指標,予以監控,最近也根據客觀資料發佈全國癌症防治中心對於各個癌症防治成績排名,希望能敦促醫界致力提昇癌症治療成果。

病人及家屬也可以主動詢問主責外科醫師,或者診間病友有醫師的資歷專長與風評,手術相關死亡率病發症及後續處理的問題(如輔助性化學或放射治療),更應該注意有關癌症治療團隊的運作、治療準則、及治療結果與改善,而不再是盲目崇拜名醫。現在國民健康局也要求各式各大治癌中心必須要建立各癌症治療準則,為每一位病人提出多科整合性的癌症治療計劃,這是正視癌症對人類死亡威脅的積極作法,保障病人的權益。

微創手術已成為高水準醫療的指標

醫療進步日新月異,隨著於胸腔鏡影像器材及自動縫合器之改善,外科醫師經由多個小型切口來完成手術的微創手術,儼然已經成為高水準醫療的指標。胸腔鏡微創手術自1991迄今已超過15個年頭,但是由於高單價耗材及國內健保直到近期才部份納入給付的關係,並無法普及於所有醫院造福病人,即使大多數大型醫療院所,甚至醫學中心都只使用於小型簡單的胸腔手術如手汗症、胸腔切片、氣胸處理、或只是用來輔助開刀時外科醫師的視野,已遠遠落後美國一流醫學中心的醫療水準。

本院成功完成60肺癌根除性微創手術

近年來本院急起直追,經過一系列的國內外進修訓練,在兼顧病人安全與醫療品質監控下,已成功完成超過60肺癌根除性的微創手術,不僅傷口小 (一至兩個1.5cm、及一個4-6cm的切口以取出切除的標本) 大幅減輕病人疼痛,使得病人復原迅速,手術後平均34出院已經變成常規,病人可以有更好的肺功能,自由使用手臂與肩膀來做的溫和運動,而在國外微創手術醫學中心,長期追蹤病人的結果,也顯示達到與傳統大傷口開胸相同甚至更好的存活率。

這些優異的結果,使得肺癌手術不再是令人望而生畏的夢靨,但是微創手術也有其限制,比較適合於早期腫瘤小於3-5公分正子掃瞄沒有淋巴腺轉移的病人,另外如果技術不夠熟練倒致開刀時間過長,或產生併發症,大出血甚至死亡,或腫瘤過大,必須加大切口才能取出,或甚至腫瘤切除不乾淨導致復發,皆非微創手術的原則,所以醫師與病人都應小心謹慎。

台灣微創手術,要急起直追啊!

海內外胸腔微創手術觀察側記

根據筆者在美國杜克大學及香港中文大學及亞太內試鏡醫學會觀察的結果,台灣微創手術再不急起直追只怕要落入二、三流醫療水準之列了,而且當一位外科醫師在為病人的生命奮戰時,如果還要斤斤計較於手術的必需耗材的費用,如何能夠專心放心地完成一個好的手術呢? 

/ 劉家全醫師 (胸腔外科) 

從初創至今,胸腔鏡微創肺切除手術已經超過10個年頭了。隨著外科技術上的精進,胸腔內視鏡醫療器材的日新月益,越來越多發表的論文,包含出自各國不同的微創手術中心的報告,以及包含長期的追蹤結果,再在都顯示微創手術帶給病人諸多的優點,包括大幅減低手術在胸壁造成的皮膚肌肉骨骼的創傷,以及術後的疼痛縮短住院天數,可讓病人能夠早期下床活動,恢復正常生活,甚至可回到工作崗位。 

多數台灣胸腔外科醫師習慣開胸大切口 

許多中外醫學論文也證實,微創手術可以大幅減少因為手術創傷造成術後血中創傷激素的增加。現在的微創手術更已經完全巔覆了以前大醫師大傷口(Big surgeon big wound)的觀念。根據多家微創手術中心長期的追蹤結果,更顯示對於癌症病人,由其是早期病人,微創手術可以達到和傳統開胸手術一樣的治療效果及長期存活率。

對於習慣傳統開大傷口,甚至移除或切斷一截肋骨的傳統胸腔外科醫師而言,胸腔鏡微創手術無疑是一大挑戰。雖然大多數的醫師已經習慣於用胸腔鏡去完成一些較小型的手術,如手汗症,氣胸,初期膿胸等,但是對於屬於癌症為主的肺葉或食道切除,及根除性淋巴腺摘除手術而言,不論是國內外,大多數的胸腔外科醫師都望而卻步。除了習慣於傳統開胸的大切口,多數的原因不外乎是沒有接受過訓練,信心不足,內視鏡耗材昂貴,沒有足夠的內視鏡手術的器械,器械不好,或是助手不好等等。其中不乏有人嘗試縮小傷口至1525cm, 但仍然需要打斷一些胸壁肌肉或者撐開肋骨以達到清楚的外科手術視野,或者使用內視鏡光線當做照明或輔助視野,宣稱為胸腔內視鏡手術者。 

買新儀器不等於買到高醫療水準 

其實胸腔鏡手術(Video Assisted thoracis Surgery) 本來就是一個定義不夠嚴謹的名稱。大部分的微創手術醫師會認為,只有完全透過胸腔鏡顯像於螢幕上的影像,利用122公分的小傷口,及一個約46公分前胸壁的切口,來操做及移除切除的肺葉腫瘤標本的才算是此類手術,而且大多數不贊同使用肋骨撐開器或者是打斷切除肋骨。而且各個胸腔外科MIS center使用的器械,傷口位置,開刀的適應症,也不盡相同,但大多數而言,大家都同意傷口越小疼痛越少,住院恢復期越短越好,以符合MIS微創手術的精神。

在發展新的儀器,治療,尤其是手術時,醫學進步和病人權益往往是相抗衡的。沒有病人會願意拿自己的生命去當試驗品或白老鼠,同樣沒有任何一位認真負責的好醫師願意讓自己的病人遭受到任何危險。但是醫學的進步,尤其是外科手術的進步是絕對須要付出代價的,如何在其中求得平衡,尤其是把病人安全擺第一的現代醫學,早應該跳出買了新儀器就大打廣告四處宣傳,以為花大錢就買新儀器就等於買到高醫療水準的錯誤觀念,而忽略了品質的追求及維持。 

本院胸腔及泌尿科微創手術成績斐然 

和信治癌中心醫院在2005年正式成立了微創手術委員會 (Minimally invasive surgery簡稱MIS) 這個委員會專職主導及監督所有微創手術的發展及進行,以求得在病人安全為第一,使用合理的資源及足夠的教育訓練下,發展微創手術。在黃院長及外科部陳啟明主任主導下,各外科次專科微創手術種子醫師開始參與多項教育訓練計劃,參與國內外微創手術會議,添購新型微創手術器械,制定微創手適應症及標準流程,並加以全面追蹤結果及開會,以求得病人安全的保障及醫療品質的提昇, 現已在胸腔外科及泌尿科等科別上看到優異的成績。

  回顧本院胸腔外科微創手術發展史,在只有一位胸腔外醫師的情況下,大多數病人接受的手術切口都是腋下直式8-10公分的切口,而且大部份胸璧的肌肉及肋骨是保留起來不打斷的, 此種傷口不僅遠遠小於傳統式25-35公分長的傷口,減輕疼痛而且美觀,但是仍須要撐開肋骨。但是病人已經在手術完成後直接在開刀房內脫離氣管插管及呼吸器,同時也縮短住院天數到小於一個星期。

此一結果也發表於世界肺癌會議(world congress of lung cancer)上。但這還不能算是真正的微創手術,只是使用較小的切口而已。從2005年開始,外科部決定全力發展微創手術後,我們參加了一系列以微創手術為主的會議,以及訓練早期選之的病人以臨床上第一期的非小細胞肺癌為主。 

本院歷5O例胸腔內視鏡肺葉切除手術 

在告知病人以及遵守微創手術究員會的規定及病人安全為第一,並且不違反腫瘤外科手術的原則下,我們開始逐漸累積經驗及成果。其中,當然不乏向前輩請益,如基隆長庚劉會平副院長、香港中文大學的嚴秉權教授,尤其在我們自巳有了初期的經驗後,再參加亞太內視鏡外科醫學會,並在香港中文大學的觀摩,更讓我們對於胸腔內視鏡肺葉切除手術,有更多的領悟和精進,尤其是在內視鏡傷口位置的設計上。回到台灣後,我們持續往微創手術方向邁進。2O0710月我們巳經有5O例的胸腔內視鏡肺葉切除手術的經驗,而且發表於國內胸腔外科醫學會議上。 

在杜克大學親身經歷外科技術的傳承 

初步而言,找我們巳經渡過了胸腔鏡手術的學習成長期,但是為了能夠更上一層樓,在黃達夫院長,外科部陳啟明主任及胸腔外科施志勳醫師的支持及協助下,我得以到美國東岸杜克大學醫院觀摩見習。

杜克大學醫院巳持續成為全美排行前幾名的教學醫學心。成立於193O年擁有自巳的醫學院,負責醫學生,住院醫師的訓練及次專科醫師的養成。其中 Thomas A D'Amico醫師(以下簡稱 Dr. D'Amico) 1998年開始致力於胸腔微創手術之執行教學及訓練,目前已經在國際醫學會意及期刊發表超過500例之胸腔鏡肺葉切除術,也曾於2006年應台灣心胸外醫學會邀請來台演講。

Dr. D'Amico 也致力於胸腔鏡手術推廣及教學。我在杜克大學的3個月中,的確看到了不同的手術原則及教學方法。一個成熟的手術技術應該是可以傳授下去,而非只局限於一些所謂天賦異稟的外科醫師。為時三個月,200779月中我們的確看到外科技術的傳承。 

傷口設計疼痛控制各家巧妙不同 

在微創手術的傷口設計及技巧方面,各家巧妙各有不同,使用的器械也不同。我們有幸能夠觀摩到不同的微創手術技巧。傳統開胸技術上,過去做法多以直接處理肺動脈再處理靜脈及氣管。胸腔鏡肺葉切除則是先處理靜脈再處理動脈及氣管。由於東西方人體型上的差異,比如胸腔大小,肋間寬度及肺部感染機率,尤其是肺結核或空氣污染上的不同,導致東西方胸腔外科醫師手術方法巧妙各有不同。

在使用的迷你傷口上,香港中文大學嚴秉泉教授使用3個小傷口,而且可能會拿掉一小節肋骨。Duke Dr. D'Amico則基乎都使用2個傷口。器械方面香港中文大學嚴秉泉教授的原則是儘可能使用傳統器械,Dr. D'Amico則是使用較多內視鏡器械。

術後疼痛控制方面嚴秉泉教授則是完全不使用脊椎外麻醉導管,Dr. D'Amico則是使用1天,引流胸管方面,嚴秉泉教授大多只使用一條 Drainage tubeD'Amico則是使用2條,但是1-2 天就拔除。雙方面都在手術後直接拔管脫離呼吸器住院天數方面雙方都很短。

重復開胸或沾黏或之前的化療皆非雙方的絕對禁忌症。在淋巴腺清除方面Dr. D'Amico則較積極;嚴秉泉教授則傾向 sampling並且認為腫瘤生物特性,決定預後而非積極淋巴腺清除術。對於腫瘤分期的評估方面D'Amico也積極許多,包含正子掃描的使用縱膈腔鏡及胸腔鏡的使用。雙方也逐步在不違反種瘤外科手術的前題下,放寬使用微創手術的標準。

對於一個初學者而言, 我們的建議是先要有微創手術的概念,包含手術的適應症病人的選擇,從胸腔鏡的角度來看肺門解剖構造,中長期微創手術的結果及珼今發展的趨勢等;而這些概念是可以從醫學書籍及論文上很容易可以獲得的。

接下來就是觀摩。對於器械使用的選擇與技巧,雖然各家巧妙不同,但都有其一定的道理,而在許多的醫學網站上也查得到錄影示範教學等到有了概念。所有工作人員器材都齊全後,我們建議外科醫師先學著適應,使用3O度的胸腔鏡於一些簡單的手術,如肺楔狀切除或手汗症等。 

胸腔鏡就等於外科醫師的眼睛 

胸腔鏡就等於外科醫師的眼睛。訓練一名好的助手來操控胸腔鏡尤其重要,3O度的胸腔鏡的好處是在於可以旋轉鏡面,看到許多零度鏡看不到的死角及避免器械打架相互糾結,這絕對是零度鏡無法取代的优勢,也是為何全世界微創胸腔鏡肺葉切除術都使用3O度的胸腔鏡的原因。

接下來就是選擇一個早期,而且最好是下肺葉的女性年輕病人為佳,因為女性大多不抽煙,較少沾黏及鈣化淋巴結。在開始胸腔鏡肺葉切除之初,較容易碰到的問題應該處理肺靜脈及使用微創手術的自動切開縫合。

由於一開始可能會沒有信心,技術不夠純熟或者助手無法配合,有些人會以大一些的傷口,甚至雙目直視而非看螢幕來處理肺門血管。處理肺門血管的原則也是一樣用傳統的器械如直角鉗或其他的長型血管分離鉗,先處理肺靜脈。使用自動切開縫合器又是另一門學問。現今自動切開縫合器廠商皆已製造出能夠適用於血管氣管及肺葉分離的內視鏡專用器材,而且大多都能夠在自動縫合器前面彎曲,以達到所需的角度, 因此使用方便性和安全度上更上一層樓。唯獨這類耗材仍然昂貴, 所幸現在健保局已經部份納入給付, 售價也逐漸平民化。 

台灣微創手術要急起直追了 

根據筆者在美國杜克大學及香港中文大學及亞太內試鏡醫學會觀察的結果,台灣微創手術再不急起直追只怕要落入二、三流醫療水準之列了,而且當一位外科醫師在為病人的生命奮戰時,如果還要斤斤計較於手術的必需耗材的費用,如何能夠專心放心地完成一個好的手術呢?

 接下來處理肺動脈分枝及氣管的分離原則上也相同,只是因為人體有5葉肺葉,構造各異,所以必須對於肺臟解剖要相當純熟者方能勝任愉快。由於東方人胸腔較西方人小,肋間寬度也小,自然在處理上要困難一些。肺葉裂隙的處理,尤其是分離不全的肺葉裂隙,一般在傳統開胸術認為比較困難的部份,也因為在內視鏡肺葉切除手術中是最後處理的部份,而且完全由自動切開縫合器處理,所以也較少漏氣,有助於病人提早出院。

  根除性淋巴結摘除術又是另一項需要技巧的挑戰,雖然根除性淋巴結摘除術在文獻找不到大型前瞻性的研究證實有治療肺癌的效果,但是大多數胸腔腫瘤外科醫師共識及治療準則都認為是必要的,其目的不外乎可以準確的分期,減少腫瘤的存在以及手術後輔助化學治療適應症的指標及預後的推測。甚至逐漸形成的共識是至少應儘可能依據胸腔淋巴腺的地圖,及腫瘤可能擴散的方式,系統式的清除所有可見的淋巴腺,而且淋巴腺的總數以超過15個為佳。

在胸腔內視鏡的輔助下,要執行淋巴腺取樣並非難事,準確度上也大幅超過電腦斷層,正子掃描,甚至在同側的胸腔內淋巴轉移偵測上更甚於縱膈腔鏡。但因局限於微創手術小傷口的限制,手術器械的選擇及技巧就顯的非常重要。常用的器械除了傳統及加長型的各式手術鉗,電燒外最常使用的就應該是超音波刀了。

超音波刀的原理是使用超高頻率的振盪能量使的被夾住的組織變性來達到分離止血的效果。其最大好處應該是安全止血,甚至在動物實驗上可以安全的截段5mm粗的頸動脈。而且超音波刀的把手尖端的組織鉗狀結構更可以用來分離組織,做出夾,剪的動做而不需要頻頻更換器械。在處理胸腔淋巴腺時,首先必需對胸腔解剖學及淋巴可能存在的位置要很清楚。其次對於如何分離夾取摘除淋巴腺,各家巧妙各有不同,但超音波刀的出現的確幫忙不小。 

廠商也致力推廣研發及贊助微創手術教學 

自動縫合器創始至今已超過了十餘年,初期自動縫合器以傳統開胸腹手術使用為主,尤其以開胸手術使用為多,應用範圍包含肺部大動靜脈截斷,氣管截斷,肺部局部切除,分離肺葉不全間隙及全胃切除後食道小腸吻合。現今自動縫合器,雖然未臻完美,但已經進步到有不同高度及長度的縫合釘針來適用於不同的組織;新一代的自動縫合器更可以做到經由微創內視鏡手術1公分左右的傷口,完成切開縫合或截斷,能夠在前端做旋轉或者彎曲,增加微創手術的便利性。更重要的是,現今自動縫合器的品質管制相當嚴格,多數的自動縫合器都設計成為縫合釘針先完成作動,才讓刀片切斷組織。失敗或失誤的情形極為罕見,而且大多數出現在人為錯誤上,如安裝不正確,過度重復使用釘槍,或是釘針被血管夾擋住以致於動作無法完成。各家廠商也致力於推廣研發及贊助微創手術的教學。

微創手術的成功決對不是一個外科醫師的功勞 ,而是一個微創手術團隊及病人共同的成果。醫院相關部門,尤其是院長及外科部主任的遠見及支持更是重要。而在微創手術團隊成熟後更重要的任務,應該是要推廣及教育以造福病人及促進醫療水準的提昇。(編按:本文標題及內文分題由編者加入)