2012年3月23日 星期五

乳癌病人有權選擇如何治療

訪一般外科余本隆醫師

台灣的醫療曾經出現很嚴重的父權主義。醫師會覺得:「我說的就算,你聽我的就好。」病人和家屬自己也不夠負責,什麼都要由醫師:「你幫我決定,你跟我說怎樣最好。」實際上這是不對的。

整理 / 記錄 :鄭春鴻

兩種選擇付出的代價不一樣

鄭春鴻主任(文教暨公共事務部):病人可以主張怎樣治療嗎?應該怎樣主張才是理性的?

余本隆醫師(一般外科)乳癌的治療,如果是以手術來講,我們可能考慮的就是,如果一個病人的乳癌腫瘤夠小,而且離乳頭有一定的距離,病人可以選擇做局部的切除或全部切除。病人在做決定之間,常常會想到:「我要更安全的」,但實際上,我們之所以會提供病人這兩個選擇,是因為這兩種選擇長期存活是一樣的。但是兩種選擇要付出的代價是不一樣的,不是生命,而是時間跟金錢。

如果選擇做局部切除,病人就必須要做放射治療。放射治療要做31次,每週禮拜一到禮拜五,要做六週左右,病人每天要到醫院,一次要花個5到10分鍾去做放射治療,妳要付出的時間跟金錢,但是並不是生命。我們必須要讓病人了解到她在做這些選擇的時候,她得到的好處跟壞處是什麼;而不是以醫師的好惡決定了一切來告訴她。

以病人的立場去做思考

我舉一個例子:有一位病人,她腫瘤很小只有一公分,長得很邊緣的地方,事實上很適合做局部切除,病人也是只有六十歲左右,我們告訴她要不要做局部切除啊?她卻不要。

她說,她住在宜蘭山上,如果選擇做局部切除,每天跑來山下,來這裡做電療,對我來講好麻煩,她說保留乳房外觀雖然是好看,對我來講,我也不覺得很重要,我先生已經過世了,我只跟我的家人在一起,我幹嘛一定要管我的乳房在不在。那我寧肯省下那一個月的時間跟錢,去做其他的事情。

所以並不是病人可以做保留乳房,她就一定要做保留。但是相反地,在另外一個二、三十歲沒有結婚的女性,她可能會儘可能一切去努力去保留她的乳房。所以基本上並不是可以做就該做或不該做,醫護人員必須要用病人的立場去做思考。

前哨淋巴結的問題也是一樣。傳統認為可能會導致淋巴水腫或將來麻痛的問題,手臂不能打針,不能量血壓,不能拿重物。但是如果這個病人在臨床上並沒有明顯的淋巴結移轉的現象,我們可能會提供病人選擇去做前哨淋巴結,只要拿幾顆淋巴結,如果那幾顆沒有就不要再拿後面的。這有好處,但它也有壞處。因為如果前哨淋巴結移轉的部份很少,當場手術中間去化驗並沒有化驗出來,而在隔了三四天要做更完整的檢查之後才發現,裡面有一點點的移轉。只要淋巴結有移轉,那病人就必須要做標準的淋巴清除,以現在的標準來講。那這個當場沒有看出來的,手術中沒有再去做清除的病人,就必須要再做第二次住院,再接受一次手術把該拿的淋巴結拿掉。

充分告知病人治療後的情況

鄭春鴻主任:選擇不同的治療方式,如何影響病人的生活品質?

余本隆醫師(一般外科)我們有一個病人七十幾歲,她的淋巴結看起來沒有移轉,而腫瘤又好小,我們本來建議妳只要做前哨淋巴結清除就好了,不用拿那麼多淋巴結,免得將來淋巴水腫機會大,又不能拿重物什麼的。

她說:「我年紀大了簡單就好,我家裡小孩,孫子都很孝順,我不需要拿重物,他們都把我照顧的很好,我很沒膽,我很怕開刀,我不要開第二次,我一次處理好就好了。」

所以她知道她要的是什麼。她要知道的是她不要開第二次。即使機會不高,她也不想承受。至於手臂的一些活動對她來講,她只要每天她自己能夠照顧自己的家居生活,她不必拿重物。她現在七十幾歲,淋巴水腫大概對她來講,她只要小心,應該不是很大的問題。好的醫療團隊是只要是對病人存活會有幫忙的,我們都會直接告訴病人。

治療的方式攸關生活品質

比如妳該開刀,比如妳荷爾蒙受體是良性,妳該吃抗荷爾蒙藥物,只要是這樣,我們都會告訴病人,這沒得選。但是當這些情況不影響到病人的存活的時候,我們會給病人選擇,妳要不要保留妳的乳房,跟存活沒關,跟外觀有關,跟生活品質有關,要付出的代價不是生命,而是時間,跟金錢。這就好像割雙眼皮一樣,該不該去割雙眼皮呢?對妳的存活一點幫忙也沒有,但是如果我七十幾歲就不該割嗎?說不定她因為這樣割了之後她心情好,生活的很開心,那我還是值得去做啊。但必須要了解這些跟生命是沒有關係的。前哨淋巴結局部切除,這些都是跟生活品質有關,但是她要付出的代價是時間,是金錢。省得開第二次麻煩。讓病人去做選擇的時候,就必須要很清楚的告訴她,不同的選擇對她來講生活品質可能有哪些差異,她可能要付出的代價是哪些。

重建乳房不見得只因為愛美

在美國有一個很有趣的例子,有一個乳癌的病人,她自己是復健科醫師,這個女病人發現乳癌的時候,已經七十五歲了,但她的情況比較嚴重,必須整個乳房切除,但她切除時她要求同時做重建,她的乳房外科醫師跟她講:「妳這麼老了還要做重建,沒這個必要,不要吧!妳還這麼愛美嗎?」那個復健科醫師告訴他:「你錯了,我並不是愛美,我是復健科醫師,如果我切除了一邊,我長期這邊重量不平衡,可能會對我的脊椎有很大的影響。我不希望這種事情發生,我希望讓重量上能夠平衡。所以我要做重建,我要植入水袋。並不是為了外觀,是為了我的脊椎。」醫師會想得到嗎?他只想到七十五歲女姓還愛漂亮,這是不對的。我們醫護人員的思考必須完全考量到病人的感受。

醫師必須提供足夠資訊供病人選擇

讓病人要考慮事情,事實上是很辛苦的事情,對一個醫療完全陌生的人,醫護人員要在很短的時間之內,告訴她很多的訊息。這覺對花時間。你不可能用二分鍾的時間告訴病人這麼多的事情,然後告訴她,妳要全部切?局部切?對她來講那就好像擲杯、在抽籤一樣,那不夠的。你必須提供她足夠的訊息。才能讓她做出對她自己最好的決定。當然有些病人在做決定的時候會很困難,她就會跟說,「醫師你幫我做決定就好了。」我就會跟病人講,可以由我幫妳決定的,對妳有好處的,我都會先跟妳說。我會讓妳選擇的都是對妳沒有絕對的好,絕對的壞的事。這個時候要看妳要的是什麼?

醫師花大量時間和病人討論

鄭春鴻主任:您在美國看到他們的醫師是怎樣和病人做這方面的溝通的?

余本隆醫師(一般外科)在國外一個門診大概看八到十個病人,事實上,醫師絕大部的時間都是花在跟病人討論,告訴病人根據什麼資料?模式?病人可以如何選擇,病人可以思考的模式有哪些?這樣往往要做一個最後治療方針的決定,需要二十分鐘至半個小時的時間。

你可以想像以台灣現有的醫療模式,每一個門診要看到四五十個病人以上,要這樣做幾乎這是不可能的。所以病人被迫在訊息不完整的情況之下,要在很短的時間內,被迫做選擇,那這是很困難的事情。在美國,他們也有做很好的一些衛教資料,就是說書面資料你就可以看到,可以選擇全部切除,局部切除,它的好處好處在哪裡,壞處在哪裡,前哨淋巴結清除與否,好處在哪裡,壞處在哪裡,病人可能要面對的代價是什麼。他們會有一些配套的資料給病人看。

病人和家屬也要夠用功搜集資訊

余:台灣的醫療曾經出現很嚴重的父權主義。醫師會覺得:「我說的就算,你聽我的就好。」病人和家屬自己也不夠負責,什麼都要由醫師:「你幫我決定,你跟我說怎樣最好。」實際上這是不對的。我覺得病人及家屬也要夠用功,自己要去搜集資訊。但是這又是一個很大的迷思了,網路上資訊這麼多,到處資訊這麼多,對病人來講他沒有辦法去了解這些事情,甚至於他拿到一些錯誤的訊息來一直迷惑他自己。所以我認為的病人必須要很認真地去聽清楚醫生給你的解釋,如果你有不懂的地方,不懂的名詞,不懂的字眼,你可以再去上網收集相關的資訊。而不要去胡亂看一些資料。醫院本身也是有決對的義務,提供病人足夠的參考資料。




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