子宮內膜癌的手術治療

蔡繼志顧問訪婦科王宗德醫師

/ 鄭春鴻

如何評估子宮內膜癌並計劃治療？ 

蔡繼志顧問：假設病人不幸被診斷出罹患子宮內膜癌，接下來醫師該如何為病人做完整的評估，讓病人可以得到正確的治療。 

王宗德醫師：任何癌症的治療都必須先確定這個癌症的期別，子宮內膜癌也不例外，子宮內膜癌這個疾病是靠手術來決定期別，在手術前我們必須能夠確實了解骨盆腔、子宮裡的狀況，如果在手術前能夠得到這些確切的重要資訊，如此一來我們在執行手術時，才能對於手術該做到什麼程度有更清楚的概念而更小心謹慎。

當病人在經過切片診斷有子宮內膜癌時，我們通常會為病人安排一些臨床的檢查，首先檢查CA-125的腫瘤指數，檢查腫瘤指數的主要目的，是讓我們了解到體內腫瘤的數量是不是非常多、有沒有擴散的問題？腫瘤指數也可以在病人治療後做為未來追蹤疾病的一個標的。

除了指數的檢查之外，我們還會做一些影像方面的檢查，影像的檢查包括肺部的X光，為的是確認肺部是否有轉移的病灶；上腹部的超音波，為的是要了解肝臟與肚子裡的臟器有沒有受到腫瘤的影響；由於子宮本身位於在骨盆腔內，因此我們建議病人做一個磁振造影的檢查，磁振造影的優點是在於可以很清楚的看到組織與組織的交界，所以我們可以看到子宮內膜跟子宮肌肉層之間的關係，子宮內膜是不是存在有腫瘤？這個腫瘤是不是已經侵犯到子宮的肌肉層？侵犯得多深？有沒有可能已經穿過子宮？有沒有可能已經進到骨盆腔裡面？另外經由磁振造影我們可以清楚的看到骨盆腔血管周圍，以及大動脈周圍的淋巴系統有沒有腫大的現象？有沒有可能這些淋巴結已經被腫瘤侵犯？甚至有的時候我們懷疑這部份的淋巴結有腫瘤轉移時，可能還會建議病人考慮做正子攝影來了解這些淋巴結是不是還在手術可以清除的範圍以內，假設這些淋巴的擴散已經太廣，我們是不是可以考慮先做化學治療壓住這些疾病之後，再以手術的方式將疾病徹底清除。 

子宮內膜癌的手術怎麼做？ 

蔡繼志顧問：病人一旦診斷為子宮內膜癌以後，要經過完整地評估、仔細地檢查，這將有助於治療時避免意想不到的事件發生。假設病人現在要做開刀以定期別，請王醫師告訴我們通常開刀的範圍多大多廣？並且包含哪些層面？ 

王宗德醫師：子宮內膜癌在疾病診斷以後還是要做手術的治療，因為大部份病人在診斷時都還是初期，可以接受手術的治療。

接著為各位說明手術的範圍。大家可以看到子宮位於骨盆腔中，子宮的兩側有輸卵管，而卵巢懸掛於子宮的兩側，在骨盆腔裡的血管周圍會有一些淋巴組織。因此手術的範圍當然就包括整個子宮以及輸卵管和卵巢的切除，包括骨盆腔後腹腔血管周圍的淋巴結，然後在大動脈旁邊一直到主動脈周圍的淋巴結也都會清除乾淨，我們會一直清除到圖中的血管分叉至少有４～５公分左右的高度。

如果病人在診斷疾病時，發現淋巴已經轉移到更高的位置時，我們也會一路清上去，手術最主要原則就是要把所有的腫瘤都能夠在手術過程中清除乾淨。 

子宮內膜癌手術的併發症 

接下來介紹關於子宮內膜癌手術的併發症。首先，因為淋巴系統本身是負責回收組織的水份最後再回到血管的系統裏面，如果在術中我們將大部份骨盆腔到主動脈周圍中的淋巴系統都清除掉，可能會造成淋巴液從淋巴系統漏出，當然我們在手術中會儘量將所有我們打斷的淋巴管腺都確實的紮起來避免這種問題發生

，但是如果在骨盆腔或者任何有做淋巴清除的地方還是有一些淋巴液從小的淋巴管漏出來，就可能產生所謂的淋巴囊腫，也就是局部的淋巴液堆積，但是通常這種淋巴液的堆積，不會對病人造成太多的影響，只要不感染到其他的外來細菌，病人通常只要持續觀察即可。

由於骨盆腔的淋巴系統負責到遠端下肢水份的迴流，所以如果把大部份淋巴系統整個清除掉之後，也有可能會造成下肢的水腫，如果病人在手術以後有出現輕微下肢水腫的狀況，我們一般會建議在日常生活中特別注意，睡覺時把腳抬高，穿著彈性褲襪或者是儘量避免久站，定期追蹤將有助於解決這方面的問題。

另外，因為在做這些範圍比較廣泛的手術時，有可能會傷到周圍的一些器官與組織，在婦科手術中，雖然不是非常常見但是比例還是偏高的就是輸尿管的損傷。輸尿管是經由腎臟下來，經過大動脈後進到膀胱裏面，因此在這個範圍做手術的時候一定要非常小心注意，以避免傷害到輸尿管。

那最後還有一個大家最在意的就是，由於淋巴系統是圍繞在血管的周圍，所以要拿這些淋巴結的手術非常貼近血管，就好比幫血管脫掉所穿的外套一樣，因此在手術中有時可能會意外的傷害到這些大血管，而造成大量的出血，這是可能在手術中產生的一個危險的狀況，如果遇到這種狀況時，就要立即將這些不小心受損的血管補起來，並且在病人有大量的出血時給予輸血，不過目前我們所執行過的這類手術並未發生過這種狀況。

實際上在子宮內膜癌的手術只要操作非常小心謹慎，大概不太容易產生過於嚴重的副作用。大家都能夠了解說這些手術所產生的併發症，雖然並非100%能夠避免，但是在醫生小心處理下，應該可以很安心的去接受手術的治療。 

子宮內膜癌開刀的後續治療 

蔡繼志顧問：病人的子宮內膜癌會因期別不同而有不同的後續治療，請王醫師解釋什麼期別會做怎麼樣的後續處置？ 

王宗德醫師：我們先簡單介紹一下子宮內膜癌的期別，所謂子宮內膜癌用手術來決定期別的意思就是說，醫師在手術中除了把病人拿掉子宮、卵巢、輸卵管以及淋巴系統之後，會將組織送去做詳細的化驗以確定腫瘤影響的範圍，以此來得知病人的子宮內膜癌期別。

所謂第一期的子宮內膜癌，簡單說起來就是腫瘤還侷限在子宮裡；如果這個腫瘤已經向外擴散到骨盆腔裏面就是第二期；如果腫瘤往骨盆腔以外再擴散，譬如它從淋巴結系統轉移出去的話，就是第三期；最糟的情況是腫瘤已經轉移到其他器官，譬如肝臟、肺臟、骨頭的話，就是第四期。 

子宮內膜癌選擇微創手術要先做評估 

蔡繼志顧問：王醫師說的是將腹腔或骨盆腔用刀將它打開，去做的傳統式手術，現在有一種以內視鏡執行的微創手術，請王醫師解釋，子宮內膜癌適用於微創手術嗎？ 

王宗德醫師：所謂的微創手術，顧名思義就是說它的傷口很小，當然因為大部份的手術病人在術後傷口是恢復好壞的關鍵，因為傷口是最容易造成病人術後不舒服的主要原因。微創手術是可以於子宮內膜癌的手術中，但是必須要有相當良好的術前檢查，來確定疾病可能的範圍，才能在最合適的情況之下選擇使用微創手術。

子宮內膜癌若期望接受微創手術的話必須是第一期的病人，也就是在臨床上經過影像檢查其子宮內膜的腫瘤有可能還沒有侵犯到肌肉層，或者是只對肌肉層有非常微小的侵犯，並且腫瘤的直徑、大小不能超過二公分以上。主要是因為在微創手術進行的時候，如果這個腫瘤太大、整個子宮太腫的話，在操作的過程中一但擠壓到子宮可能會造成腫瘤從輸卵管，或者從子宮頸口散佈出來，如此會提高病人在治療之後復發的可能性。所以一定要選擇腫瘤是很小的，而且絕對不能有淋巴轉移的病人，我們才會考慮使用微創手術來為病人進行腫瘤的分期。