預知乳癌病人腋下淋巴結轉移

前哨淋巴切片預知乳癌病人腋下淋巴結轉移準確率達98.4%

本院從2002年開始進行前哨淋巴切片應用在乳癌病人的研究，到目前為止已經累積將近七百例的經驗，根據本院的經驗，前哨淋巴結切片的確可以準確預測乳癌病人腋下淋巴結轉移的情形，準確率可達98.4%，但不是每個乳癌病人都適合接受前哨淋巴切片檢查......

文 / 林忠葦醫師 (乳房外科) 

乳癌對於婦女朋友的衝擊，往往不只是因為罹患癌症，更重要的另一個因素，來自於手術必須切除乳房，對於很多人來說，乳房是很重要的第二性徵，乳房的切除不僅影響病人外觀，更可能影響到病人的夫妻關係及社交生活，怕先生因此不愛她了，怕以後少了一邊乳房，不知道怎麼出去見人等等，有時候比癌症本身，更令人困擾。

從1894年William H. Halsted進行第一例根治性乳房全切除術開始，隨著醫界對乳癌的認識越來越多，化學治療藥物的進步，乳癌的手術有越做越小的趨勢，外科醫師想盡了辦法要幫病人保留乳房，最新的發展，就是前哨淋巴結的觀念已經成功的應用在乳癌的外科治療上

乳癌最常見，也是最先轉移的地方，常常是腋下淋巴結，傳統的乳癌治療手術，必須將患側腋下淋巴結作系統性且完整的清除，一方面是為了清除所有可能轉移的病灶，二來腋下淋巴結轉移與否，是影響乳癌病人預後最重要的因素之ㄧ，也是決定是否需要化學治療的重要因素之ㄧ，但是腋下淋巴結清除手術，可能造成一些後遺症，如: 手臂淋巴水腫，肩關節活動受限，傷口緊縮疼痛，感覺神經傷害造成患側上臂麻木不適等等，

根據統計顯示，腫瘤如果小於2公分，腋下淋巴結有轉移的機率是28%，換句話說，有72%的病人其腋下淋巴結是沒有轉移的，也就是說，這些病人其實是不需要接受腋下淋巴結清除的，但問題是，手術前沒有辦法準確預測腋下淋巴結是否有轉移，近來發展的前哨淋巴切片，目的就是希望用來預測腋下淋巴的轉移與否。

所謂的前哨淋巴結，就是當乳癌開始轉移時，首先侵犯的一或數顆淋巴結， 我常常會舉一個例子來向病人解釋，小偷(癌細胞)要從我們醫院(原發處)跑走(轉移)時，要不就是走地下道去搭捷運，要不就是搭車從大度路離開，我們如果在捷運站跟大度路口設檢查哨來清查都找不到小偷時，就可以合理推測小偷還在我們醫院還沒離開，雖然小偷可能走其他的小路溜掉，但是機會很小，同樣的道理，現在我們可以用有放射線同位素標記的淋巴閃爍攝影加上染料注射，定位出這些前哨淋巴結，手術中只要先取出這些前哨淋巴結去做化驗，用以預測腋下淋巴結的轉移與否，如果前哨淋巴結都沒有癌轉移，表示其他腋下淋巴結有轉移的機會很小，病人就可以不用接受腋下淋巴清除術，也就可以避免一些後遺症

本院從2002年開始進行前哨淋巴切片應用在乳癌病人的研究，到目前為止已經累積將近七百例的經驗，根據本院的經驗，前哨淋巴結切片的確可以準確預測乳癌病人腋下淋巴結轉移的情形，準確率可達98.4%，但不是每個乳癌病人都適合接受前哨淋巴切片檢查，如果病人的腫瘤較大，或是腋下有可疑的淋巴結腫大時，因為腋下淋巴結轉移的機會較高，即使做了前哨淋巴結切片，經常可以發現前哨淋巴結有癌轉移，往往還是需要接受傳統的腋下淋巴結清除，目前我們認為，比較大的乳管原位癌且懷疑有顯微侵犯時，或是侵犯性乳癌腫瘤小於2公分且術前沒有發現可疑的腋下淋巴結時，這樣的病人比較適合接受前哨淋巴切片檢查，如果前哨淋巴結都沒有癌轉移，病人就可以不用接受腋下淋巴清除術，也就可以避免一些後遺症

手術與身體形象

與乳房道別：手術前一晚，莉雅不自覺地想向右乳說：「我實在是很愛你。有時我光看你那渾圓的形狀，就覺得你好美，…..真的沒有料想到有一天看到你為我們犧牲而先行離去，心中有多麼的不捨。抱歉我沒有辦法遏止癌細胞的發生……

文 / 林彥妤 

除了為外觀更動人有魅力的考量之外，手術的目的無非是為著診斷或治療而來。儘管隨著醫療更人性考量如手術前麻醉諮詢與更客製化病房設計，其實都很難溫和解剖刀劃入身體空間所具有侵犯性與引發手術許多相關疑慮。尤其與癌症的手術考量更是不單純只就手術風險部分像是手術成功與否？有無副作用的顧忌？還包括擔心切片結果是良性或惡性？若為治療性手術又會擔心真會有幫助嗎？以後還要再開刀嗎？以在骨科病房為例，為治療骨折與鑑別是否有轉移性骨癌而來的病人之心情是可想而知一定大不相同。

加上癌症及其治療常帶來身體改變（如切除某個器官的手術）（1）強制健康與生活品質的價值順位重新洗牌與（2）衝擊人的身體形象核心概念─我是誰。例如Olson J . S.歷史教授─從別示巴的乳房談女性癌症歷史之作者（Bathsheba’s Breast: Women, Cancer & History）也是一位的皮膚癌患者。原先M.D. Anderson (全美評鑑癌症治療第一名) 的醫療團隊建議他做左手皮層局部切除再給予放射治療，以使對身體功能影響最小。然而經歷三次皮膚癌復發，他自己選擇截肢試圖降低再復發的的驚恐。又以女性癌症死亡率最高的乳癌為例，失去乳房的改變對性感在兩耳之間或是波霸型的乳房衝擊震撼會很不一樣。

因此手術前，除了細心的外科醫師需不只一次與病人討論澄清各種治療皆有其利弊得失，協助病人與家屬做一個較不會後悔的決定。病人也可以拜訪曾做過切除手術的義工或是看癌症病友協會拍攝訪談病友錄影帶，了解別人的心路歷程豐富個人對失去器官的意義探討。

然而，做了決定請相信/寬容大家都就目前擁有的資訊做出最佳的選擇。乳癌的病人丈夫基於健康考量，不要伴侶做乳房重建手術。但病人認為丈夫是對身體特徵非常在意的男人，因此一直耿耿於懷非常沒有安全感。生命受威脅，保命為先， 待威脅性降低，考慮的重點不一樣。或許夫妻可以重新評估乳房重建手術，但一樣皆須為選擇利弊得失承擔後果責任。

莉雅是疑似乳癌第二期即將有可能做全切除手術的病人。她發覺在乳房有一3.2公分大小之腫瘤，在細針檢查中發現有侵犯性癌細胞。因此醫師建議透過手術中冷凍切片，做淋巴前哨觀察，以確定有無擴散的跡象；若無擴散的跡象，腫瘤的位置又不太靠近乳頭，則做可以保留手術；不然要有心理準備做全切除手術則可避免二次手術。

莉雅長得不算抱歉，但從小生長在母親和眾阿姨都是天香國色且三圍皆有入圍選美的標緻的陰影中，因此很用心經營內在美以區隔市場。因此失去乳房對性象徵衝擊或許不太大，但畢竟仍是美麗的器官。以下是運用完形心理學的概念，協助莉雅如用擬人化的方式表達對乳房的感情與意義，藉此釐清深邃的感受。 給經歷手術震撼的自己有一個清明而具動能生命現象的新體悟與接納，可為因應疾病很好的起點。

與乳房道別：手術前一晚，莉雅送走了陪他來的好朋友，她躺在病床上，回想醫生告訴她的狀況及可能的安排，不自覺地想向右乳說：「我實在是很愛你。有時我光看你那渾圓的形狀，就覺得你好美，而且你總是那麼地甜。打從一出生，我們就朝夕相處一起成長。真的沒有料想到有一天看到你為我們犧牲而先行離去，心中有多麼的不捨。抱歉我沒有辦法遏止癌細胞的發生。如今為了要避免癌細胞的繼續擴散，我必須做這個決定─請你為我們犧牲。和你說再見了，然而我們永遠會記得你的美、你的善、你的甜，盼望有一天我們會再相會。

   像一位母親安撫並重組其他身體的部位的震撼反應：明天會有一個雪亮的手術刀進入我們的體內，請大家不要害怕，它是來幫助我們的，不是要來傷害我們的。為著更整體、長遠的考量它會移除我們的細胞、組織使我們活得更健康。此刻我們不捨堅守崗位堅持到最後一刻的姊妹將要退場休息也獻上我們的無限的感激和敬意。

若對另一位『自尊的基礎=乳房的突出=性吸引力=被接納的條件』女性，那麼乳房切除手術可會是天崩地裂非常難以接受的改變。或許她的切除手術須配合乳房重建手術，減少當她麻醉之後再醒過來的衝擊。

有時基於健康或經濟負擔考量，無法做乳房重建手術，然而我們也可以試著反思：人的價值建立在身體特徵嗎？當然，配偶的反應會影響女性對自己的接納，有些伴侶對身體特徵非常在意，這樣的反應對女性相當尖銳。或是有些伴侶基於保護當事人避而不談，但當事人解讀為拒絕。因此，坦承交流則可減少誤解也是建立親密關係非性行為模式。

再方面， 雖然性吸引力與自尊有高相關，配偶的反應也很重要，但對自己的接納和愛才能力去感應對方才是吸引力的源頭。1989年法國名編劇與導演Bertrand Blier的電影「美的過火（Too Beautiful for You）」所講述：一位丈夫家中有一位近似完美妻子，卻與新來的相貌平庸的女秘書墜入情網。當不解的妻子追問情婦她的法寶是什麼？情婦也說不上來，要妻子問她自己的丈夫，而丈夫也達不上。這因素應不止是野花比家花香，看過電影的人都有同感；那情婦其貌不揚但對自己很自在， 所以別人和她在一起很舒服不是嗎？

身體形象如何重建：德國為乳癌病患手術後身體形象重建方式之一，就是女性做仰式游泳復健時，復建中心之游泳池在天花板的上方變成一個鏡面，如此除了可以避免因不知終點而撞到牆受傷，也可克服羞怯，重新接納手術後的自己的功能。或許在台灣，乳癌女性朋友在淋浴時，也可透過鏡中觀看自己做類似的觀察體驗，對自己身體更自在。

乳癌手術治療只是第一步

陳啟明主任(一般外科)：侵犯性的乳癌是一個全身性的疾病，開刀是第一步，我們要知道他腫瘤的大小、淋巴腺有沒有轉移、荷爾蒙接受體是陽性或者陰性、her－2/neu癌症的基因是陽性還是陰性，還可以用genetic profile來做預後的判斷，如果它屬於比較好的類型，那我們可能就比較輕鬆愉快地結束治療過程，如果我們知道他以後預後情況是比較不好的，比如說淋巴腺有一、二十個都有轉移，那麼我們就一定要用比較強的化學治療，再加上放射治療，如果病人是年輕的女性，甚至還要用其他方法讓她的卵巢功能儘量降到不要有作用，這樣就可以使治療的效果更好。

鄭春鴻主任(文教暨公共事務部)：很多病人的家屬看到外科醫生，都會問：「有沒有拿乾淨？」醫師總會說：「我看到的都拿乾淨了。」這句話會不會也說明了還有很多東西他沒有看到？我們知道只要癌細胞存在，都有可能使癌症的發生。那麼，外科的治療上對腫瘤病人來講，他的意義在哪裡？

外科治療對腫瘤病人的意義

陳啟明主任：現在電腦斷層、磁振照影、正子攝影都非常發達，已經不能說「有些東西我看不見」。現在，醫師已經完全知道這個病人大腸癌已經有肝臟的轉移，或病人乳癌已經有骨頭或肺的轉移。原則上，如果把轉移的病灶一起拿掉，對治療有幫忙，那麼我們會這樣做。就像大腸癌，如果有肝臟的轉移，大腸直腸外科醫生把大腸的病灶拿掉，還會把肝臟轉移的病灶拿掉，目前我們知道這樣做可以提升病人的存活率。

但是乳癌病人如果已經有肝臟的轉移，那我們可能就先不開刀了，因為乳癌即使大到一個程度、即使爛掉了，只是一個外觀或可能會有出血的問題；但是大腸因為它會造成阻塞、會造成出血，不能不開刀先拿掉。

所以不同癌症的手術，會有不同的考慮，對於乳癌來講，我們就會先做化學治療，如果化學治療他轉移的病灶已經失去意義了，甚至原來乳房腫瘤已經變得很小，那我們還是會開刀進去把它拿掉。

外科醫師幾進開刀房的目的，就是要把病人的問題一次拿乾淨，當然有時候經病理醫生仔細看過，又說開刀部位還是有問題，這樣的情況下，我們還會再開進去把沒有拿乾淨的地方再多拿。所以原則上我們是希望拿乾淨，但是又不希望造成太大的傷害。比如，對於部分的乳癌病人，我們為什麼要做「乳房的保留手術」，為的就是外觀的問題，但是如果手術部位拿太大，乳房整個凹下去了，外觀就不好看。所以對於乳房外科醫師最大的挑戰就是要儘量保留最好的形象，讓病人覺得沒有太影響到外觀，至少不影響她穿衣服，同時又能夠達到治療的效果。

其他的癌症也會移轉到乳房

鄭春鴻主任：很多人都認為乳癌是一種很會轉移的癌症，那跟乳房旁邊的臟器很多有關嗎？還是乳癌的性質本身就很會移轉？有沒有別的地方的癌症轉移到乳房的？

陳啟明主任：乳癌容不容易轉移出去，跟他的細胞分裂的時間有關係，有些乳癌可能20天、30天就分裂一次，這樣的病人，乳癌就很容易轉移出去，因為腫瘤大得很快，轉移出去的機會也比較多。我們也聽說，有病人17年了，乳房的腫瘤一直都在原地，這樣的病人，可能再過20年也沒有什麼事，因為腫瘤長的速度非常慢，所以有些情況癌症很容易跑出去，但是有些癌症比較不容易跑出去，這和每個人的癌細胞活化程度不同有關。

當然也有癌症會轉移到乳房的，我們就遇過有一個腎臟癌症來求診，有淋巴癌也來求診，所以原則上我們在開刀前會用針去做穿刺。就像我們有個病人，被摸到一個東西，我們發現這應該是一個腎臟癌，我們再去檢查他的腎臟，確實是有一個腫瘤在腎臟，在這樣的情況下，就沒有理由去把乳房都割掉，或者說淋巴癌如果他轉移到乳房，那我們只要給他做淋巴癌的治療，再加上放射治療就好了，根本不需要把乳房整個都拿掉。

鄭春鴻主任：對很多已經被原則上治癒的癌症病人來講的話，我想包括乳癌病人，其實最大的夢靨就是怕復發然後怕移轉，請問在這一些人口很大群都被陳醫師師你們治好的這些病人裡面，他們在這一個當口上面，他們還能夠做哪些努力，就他現在已經基本上治癒。

「後乳癌期」應該如何面對？

陳啟明主任：治療的療程全部結束以後，我們就希望病人就儘快的再恢復他原來的生活型態，第一個當然自己要認為「我已經好了」，但是「好了」不是就不到醫院繼續追蹤了。我們乳癌的病人頭兩年，每三個月都要回來一次，第三年到第五年就是半年一次，五年以後就是每年都要回來一次，所以像我禮拜四的門診都是乳癌病人的追蹤門診，幾乎都是跟病人噓寒問暖，她們就像回來看老朋友一樣，雖然可能只有幾分鐘的時間，但對病人來講就放心，心想：「我又可以安心的過一年」。我們一定要讓病人了解，乳癌不是那麼可怕，你的乳癌已經治癒了，雖然我不能拍胸脯跟你保證，但是至少你應該過一個比較正常的生活，可能在飲食方面多注意均衡的飲食，不要吃太多肉，多做做運動，維持理想的體重，最重要還是要維持一個好心情。

有些病人經過治療以後可能有一些併發症，比如因為化學治療，她月經週期就停了，也可能會造成骨質流失或者其他的毛病，我們可能就要多注意一點這些問題。也有些人治療以後，心裡就變成一個很害怕，形成障礙，可能就有需要安排身心科的醫生幫忙。當然有些治療可能會造成白血病或者其他疾病，我們就更應該早一點發現。原則上，我們都希望病人每年回來做一次健康檢查，來看看老朋友，跟我們聊聊天。

鄭春鴻主任：中央研究院最近宣佈可以治療六種癌症，他們從基因面找到一些癌症的一個元兇，這是不是代表有的人天生就是容易得乳癌，有的人一輩子再怎麼樣，都不會得乳癌？

除非我們可以做基因治療……

陳啟明主任：一個人一輩子都不會得乳癌，我們不敢這麼講，畢竟乳癌的成因中，和基因有關係的，也就是有家族性的或遺傳性的，大概只佔所有乳癌的10%-15%而已，其他85%以上的乳癌成因其實都是非遺傳性的。

所以今天即使說我們發現了像我剛剛提到的BRCA1、BRCA2，但是並沒有辦法做基因治療，發現了還是沒用；人的染色體、基因的排序全部都知道了，一個小孩子生下來，我們只要抽血，小孩子離開醫院的時候，婦產科醫生就可以向爸爸媽媽說，這是你的小孩的基因圖譜，他可能在幾歲會得到什麼病、幾歲得到什麼病嗎？這還是做不到的。

所以基因研究是一個突破沒有錯，像阿茲海默症，我們就知道染色體哪裡有問題，但知道問題所在，能做什麼嗎？還是做不到，所以除非我們可以做基因治療，要不然這些其實都是空談，反而製造了一些個人、家庭甚至倫理方面的問題。