毫無隱瞞地告知與道歉

在開刀房裡，一位年輕的外科住院醫師在病人的右邊鼠蹊部畫下了第一刀，突然間指導教授冒出一句話「我記得這病人的問題是左邊？」結果全場鴉雀無聲，這住院醫師滿臉羞愧地趕快把傷口縫好，接著開另一邊。……

文 / 賴其萬 (神經內科主治醫師) 

最近到華盛頓參加美國醫學院協會(Association of American Medical Colleges) 的年會，伊利諾大學芝加哥分校幾位負責醫學教育課程與醫院管理的教授主持一場有關病人安全所做的「毫無隱瞞地告知與道歉」的工作坊。聽了兩則動人心弦的故事，引起我許多的感觸。

一位麻醉科教授談及二十年前，他剛升任主治醫師，為一位鼠蹊部疝氣開刀的病人進行全身麻醉。在開刀房裡，一位年輕的外科住院醫師在病人的右邊鼠蹊部畫下了第一刀，突然間指導教授冒出一句話「我記得這病人的問題是左邊？」結果全場鴉雀無聲，這住院醫師滿臉羞愧地趕快把傷口縫好，接著開另一邊。這位麻醉科醫師說雖然他不是犯錯的外科醫師，但他卻是病人在恢復室裡醒來後看到的第一個醫師，因此他非常擔心，到時病人如果問他怎麼會兩邊鼠蹊部都有傷口時，他將不知如何以對。想不到病人看到他時，竟然滿臉笑容地說：「我非常高興來到你們這家醫院，大家都告訴我你們的醫生照顧病人最仔細貼心，我也知道疝氣這種毛病常常是兩側性的。我一醒來發現兩邊都有傷口時，我心內真有說不出的感激，你們這樣用心使得我一勞永逸，真是太好了。」這位麻醉科醫師向我們告白說，他當時一時之間不曉得如何以對，結果就選擇將錯就錯、皆大歡喜的對策，但這二十年來他一直無法原諒自己當時的行為。所以幾年前伊利諾大學芝加哥分校的醫院院長決心要推動全院史無前例的政策：「如果發現有醫療疏失，我們就需要毫無隱瞞地告知真相，並且向病人道歉」，雖然當時不少醫院同仁都認為這無異自找麻煩，徒增醫院更多困擾，但他卻從一開始就主動積極地參加這團隊。他語重心長地說，「這幾年來我們的努力使我確信『以誠待人』是醫病溝通的金科玉律。如果當年醫院已經有這種制度的話，我這二十年來就不必天天遭受愧疚的煎熬。」

另外一位教授是負責該大學醫院推動「毫無隱瞞地告知與道歉」課程的靈魂人物，他也說了一個令人感動的實例。一位乳癌病人在接受化學療法的第一劑，就發生嚴重黏膜炎，整個口腔糜爛，症狀十分痛苦，她說這種治療苦不堪言，使她決定不再接受這種換來生不如死的治療。就在這時，住院醫師才發現自己算錯了劑量，給了病人好幾倍的劑量。由於醫院當時已全面推動這種政策，所以這位住院醫師只好硬著頭皮，在他的陪同下與病人實說發生的始末，並鄭重道歉。這位教授說他作夢也沒想到，結果不只是對這住院醫師上了一堂非常好的課，更奇妙的是，這病人想過之後，主動與化療團隊討論，決定既然這次是用錯了劑量，也許往後繼續接受正確劑量的化療，可能不會再這麼苦，所以她願意在黏膜炎的症狀緩解之後，再試一次的化療，結果這病人接受了道歉，繼續在他們的醫院做完全程的化療，而這病人已經好幾年都過著正常人的生活。這位教授很感慨地說，如果當初醫療團隊有人因為擔心醫療糾紛，而選擇三緘其口，結果病人會以為自己不宜繼續接受化療，而錯失應該可以治癒的機會。

這兩則故事使我感觸良多，其實美國到目前為止，也沒有每家醫院都做到像這家醫院這般大膽的嘗試。想想我們台灣的社會如果要達到這種「毫無隱瞞地告知與道歉」，醫病雙方都還有很大的努力空間。事實上我們曾看過醫療團隊明明已是盡力而為，但只是因為醫療結果不理想，病人或家屬就「以成敗論英雄」地責怪一定是「醫生開錯了藥」、「醫生開錯了刀」、「護士給錯了藥或給錯了劑量」等等。只要這種風氣沒有改善，單方向地要求醫界率先「毫無隱瞞地告知」，恐怕實質上會有很大的阻力。這使我想起幾年前我因為看到有關家屬對醫生施暴的報導，而在自由時報寫了一篇「不容醫師道歉的社會」，誠懇地呼籲，「我由衷地希望國人在親人不幸時都能節哀自制，體諒醫者已盡了他最大的努力，醫病雙方彼此包容，而法律也應該嚴禁民眾以暴力對待醫護人員，讓我們大家好好用心地培養祥和關懷的醫療環境，營造一個讓醫生勇於認錯道歉，竭誠幫忙病人的社會。」

我想如果我們能夠做到醫病之間互相尊重、互相信任的地步，那時再來推動「毫無隱瞞地告知與道歉」，相信醫界與大眾都會收到像上述的化療病人一樣的實惠：醫生有機會學會認錯改過，而病人也因此得到以病人為中心的醫療。

乳癌病人有權選擇如何治療

訪一般外科余本隆醫師

台灣的醫療曾經出現很嚴重的父權主義。醫師會覺得：「我說的就算，你聽我的就好。」病人和家屬自己也不夠負責，什麼都要由醫師：「你幫我決定，你跟我說怎樣最好。」實際上這是不對的。

整理 / 記錄 ：鄭春鴻

兩種選擇付出的代價不一樣

鄭春鴻主任(文教暨公共事務部)：病人可以主張怎樣治療嗎？應該怎樣主張才是理性的？

余本隆醫師(一般外科)：乳癌的治療，如果是以手術來講，我們可能考慮的就是，如果一個病人的乳癌腫瘤夠小，而且離乳頭有一定的距離，病人可以選擇做局部的切除或全部切除。病人在做決定之間，常常會想到：「我要更安全的」，但實際上，我們之所以會提供病人這兩個選擇，是因為這兩種選擇長期存活是一樣的。但是兩種選擇要付出的代價是不一樣的，不是生命，而是時間跟金錢。

如果選擇做局部切除，病人就必須要做放射治療。放射治療要做３１次，每週禮拜一到禮拜五，要做六週左右，病人每天要到醫院，一次要花個５到１０分鍾去做放射治療，妳要付出的時間跟金錢，但是並不是生命。我們必須要讓病人了解到她在做這些選擇的時候，她得到的好處跟壞處是什麼；而不是以醫師的好惡決定了一切來告訴她。

以病人的立場去做思考

我舉一個例子：有一位病人，她腫瘤很小只有一公分，長得很邊緣的地方，事實上很適合做局部切除，病人也是只有六十歲左右，我們告訴她要不要做局部切除啊？她卻不要。

她說，她住在宜蘭山上，如果選擇做局部切除，每天跑來山下，來這裡做電療，對我來講好麻煩，她說保留乳房外觀雖然是好看，對我來講，我也不覺得很重要，我先生已經過世了，我只跟我的家人在一起，我幹嘛一定要管我的乳房在不在。那我寧肯省下那一個月的時間跟錢，去做其他的事情。

所以並不是病人可以做保留乳房，她就一定要做保留。但是相反地，在另外一個二、三十歲沒有結婚的女性，她可能會儘可能一切去努力去保留她的乳房。所以基本上並不是可以做就該做或不該做，醫護人員必須要用病人的立場去做思考。

前哨淋巴結的問題也是一樣。傳統認為可能會導致淋巴水腫或將來麻痛的問題，手臂不能打針，不能量血壓，不能拿重物。但是如果這個病人在臨床上並沒有明顯的淋巴結移轉的現象，我們可能會提供病人選擇去做前哨淋巴結，只要拿幾顆淋巴結，如果那幾顆沒有就不要再拿後面的。這有好處，但它也有壞處。因為如果前哨淋巴結移轉的部份很少，當場手術中間去化驗並沒有化驗出來，而在隔了三四天要做更完整的檢查之後才發現，裡面有一點點的移轉。只要淋巴結有移轉，那病人就必須要做標準的淋巴清除，以現在的標準來講。那這個當場沒有看出來的，手術中沒有再去做清除的病人，就必須要再做第二次住院，再接受一次手術把該拿的淋巴結拿掉。

充分告知病人治療後的情況

鄭春鴻主任：選擇不同的治療方式，如何影響病人的生活品質？

余本隆醫師(一般外科)：我們有一個病人七十幾歲，她的淋巴結看起來沒有移轉，而腫瘤又好小，我們本來建議妳只要做前哨淋巴結清除就好了，不用拿那麼多淋巴結，免得將來淋巴水腫機會大，又不能拿重物什麼的。

她說：「我年紀大了簡單就好，我家裡小孩，孫子都很孝順，我不需要拿重物，他們都把我照顧的很好，我很沒膽，我很怕開刀，我不要開第二次，我一次處理好就好了。」

所以她知道她要的是什麼。她要知道的是她不要開第二次。即使機會不高，她也不想承受。至於手臂的一些活動對她來講，她只要每天她自己能夠照顧自己的家居生活，她不必拿重物。她現在七十幾歲，淋巴水腫大概對她來講，她只要小心，應該不是很大的問題。好的醫療團隊是只要是對病人存活會有幫忙的，我們都會直接告訴病人。

治療的方式攸關生活品質

比如妳該開刀，比如妳荷爾蒙受體是良性，妳該吃抗荷爾蒙藥物，只要是這樣，我們都會告訴病人，這沒得選。但是當這些情況不影響到病人的存活的時候，我們會給病人選擇，妳要不要保留妳的乳房，跟存活沒關，跟外觀有關，跟生活品質有關，要付出的代價不是生命，而是時間，跟金錢。這就好像割雙眼皮一樣，該不該去割雙眼皮呢？對妳的存活一點幫忙也沒有，但是如果我七十幾歲就不該割嗎？說不定她因為這樣割了之後她心情好，生活的很開心，那我還是值得去做啊。但必須要了解這些跟生命是沒有關係的。前哨淋巴結局部切除，這些都是跟生活品質有關，但是她要付出的代價是時間，是金錢。省得開第二次麻煩。讓病人去做選擇的時候，就必須要很清楚的告訴她，不同的選擇對她來講生活品質可能有哪些差異，她可能要付出的代價是哪些。

重建乳房不見得只因為愛美

在美國有一個很有趣的例子，有一個乳癌的病人，她自己是復健科醫師，這個女病人發現乳癌的時候，已經七十五歲了，但她的情況比較嚴重，必須整個乳房切除，但她切除時她要求同時做重建，她的乳房外科醫師跟她講：「妳這麼老了還要做重建，沒這個必要，不要吧！妳還這麼愛美嗎？」那個復健科醫師告訴他：「你錯了，我並不是愛美，我是復健科醫師，如果我切除了一邊，我長期這邊重量不平衡，可能會對我的脊椎有很大的影響。我不希望這種事情發生，我希望讓重量上能夠平衡。所以我要做重建，我要植入水袋。並不是為了外觀，是為了我的脊椎。」醫師會想得到嗎？他只想到七十五歲女姓還愛漂亮，這是不對的。我們醫護人員的思考必須完全考量到病人的感受。

醫師必須提供足夠資訊供病人選擇

讓病人要考慮事情，事實上是很辛苦的事情，對一個醫療完全陌生的人，醫護人員要在很短的時間之內，告訴她很多的訊息。這覺對花時間。你不可能用二分鍾的時間告訴病人這麼多的事情，然後告訴她，妳要全部切？局部切？對她來講那就好像擲杯、在抽籤一樣，那不夠的。你必須提供她足夠的訊息。才能讓她做出對她自己最好的決定。當然有些病人在做決定的時候會很困難，她就會跟說，「醫師你幫我做決定就好了。」我就會跟病人講，可以由我幫妳決定的，對妳有好處的，我都會先跟妳說。我會讓妳選擇的都是對妳沒有絕對的好，絕對的壞的事。這個時候要看妳要的是什麼？

美國醫師花大量時間和病人討論

鄭春鴻主任：您在美國看到他們的醫師是怎樣和病人做這方面的溝通的？

余本隆醫師(一般外科)：在國外一個門診大概看八到十個病人，事實上，醫師絕大部的時間都是花在跟病人討論，告訴病人根據什麼資料？模式？病人可以如何選擇，病人可以思考的模式有哪些？這樣往往要做一個最後治療方針的決定，需要二十分鐘至半個小時的時間。

你可以想像以台灣現有的醫療模式，每一個門診要看到四五十個病人以上，要這樣做幾乎這是不可能的。所以病人被迫在訊息不完整的情況之下，要在很短的時間內，被迫做選擇，那這是很困難的事情。在美國，他們也有做很好的一些衛教資料，就是說書面資料你就可以看到，可以選擇全部切除，局部切除，它的好處好處在哪裡，壞處在哪裡，前哨淋巴結清除與否，好處在哪裡，壞處在哪裡，病人可能要面對的代價是什麼。他們會有一些配套的資料給病人看。

病人和家屬也要夠用功搜集資訊

余：台灣的醫療曾經出現很嚴重的父權主義。醫師會覺得：「我說的就算，你聽我的就好。」病人和家屬自己也不夠負責，什麼都要由醫師：「你幫我決定，你跟我說怎樣最好。」實際上這是不對的。我覺得病人及家屬也要夠用功，自己要去搜集資訊。但是這又是一個很大的迷思了，網路上資訊這麼多，到處資訊這麼多，對病人來講他沒有辦法去了解這些事情，甚至於他拿到一些錯誤的訊息來一直迷惑他自己。所以我認為的病人必須要很認真地去聽清楚醫生給你的解釋，如果你有不懂的地方，不懂的名詞，不懂的字眼，你可以再去上網收集相關的資訊。而不要去胡亂看一些資料。醫院本身也是有決對的義務，提供病人足夠的參考資料。