海內外胸腔微創手術觀察側記
根據筆者在美國杜克大學及香港中文大學及亞太內試鏡醫學會觀察的結果，台灣微創手術再不急起直追只怕要落入二、三流醫療水準之列了，而且當一位外科醫師在為病人的生命奮戰時，如果還要斤斤計較於手術的必需耗材的費用，如何能夠專心放心地完成一個好的手術呢？
文 / 劉家全醫師 (胸腔外科)
從初創至今，胸腔鏡微創肺切除手術已經超過10個年頭了。隨著外科技術上的精進，胸腔內視鏡醫療器材的日新月益，越來越多發表的論文，包含出自各國不同的微創手術中心的報告，以及包含長期的追蹤結果，再在都顯示微創手術帶給病人諸多的優點，包括大幅減低手術在胸壁造成的皮膚肌肉骨骼的創傷，以及術後的疼痛縮短住院天數，可讓病人能夠早期下床活動，恢復正常生活，甚至可回到工作崗位。
多數台灣胸腔外科醫師習慣開胸大切口
許多中外醫學論文也證實，微創手術可以大幅減少因為手術創傷造成術後血中創傷激素的增加。現在的微創手術更已經完全巔覆了以前大醫師大傷口(Big surgeon， big wound)的觀念。根據多家微創手術中心長期的追蹤結果，更顯示對於癌症病人，由其是早期病人，微創手術可以達到和傳統開胸手術一樣的治療效果及長期存活率。
對於習慣傳統開大傷口，甚至移除或切斷一截肋骨的傳統胸腔外科醫師而言，胸腔鏡微創手術無疑是一大挑戰。雖然大多數的醫師已經習慣於用胸腔鏡去完成一些較小型的手術，如手汗症，氣胸，初期膿胸等，但是對於屬於癌症為主的肺葉或食道切除，及根除性淋巴腺摘除手術而言，不論是國內外，大多數的胸腔外科醫師都望而卻步。除了習慣於傳統開胸的大切口，多數的原因不外乎是沒有接受過訓練，信心不足，內視鏡耗材昂貴，沒有足夠的內視鏡手術的器械，器械不好，或是助手不好等等。其中不乏有人嘗試縮小傷口至15至25cm， 但仍然需要打斷一些胸壁肌肉或者撐開肋骨以達到清楚的外科手術視野，或者使用內視鏡光線當做照明或輔助視野，宣稱為胸腔內視鏡手術者。
買新儀器不等於買到高醫療水準
其實胸腔鏡手術(Video Assisted thoracis Surgery) 本來就是一個定義不夠嚴謹的名稱。大部分的微創手術醫師會認為，只有完全透過胸腔鏡顯像於螢幕上的影像，利用1至2個2公分的小傷口，及一個約4至6公分前胸壁的切口，來操做及移除切除的肺葉腫瘤標本的才算是此類手術，而且大多數不贊同使用肋骨撐開器或者是打斷切除肋骨。而且各個胸腔外科MIS center使用的器械，傷口位置，開刀的適應症，也不盡相同，但大多數而言，大家都同意傷口越小疼痛越少，住院恢復期越短越好，以符合MIS微創手術的精神。
在發展新的儀器，治療，尤其是手術時，醫學進步和病人權益往往是相抗衡的。沒有病人會願意拿自己的生命去當試驗品或白老鼠，同樣沒有任何一位認真負責的好醫師願意讓自己的病人遭受到任何危險。但是醫學的進步，尤其是外科手術的進步是絕對須要付出代價的，如何在其中求得平衡，尤其是把病人安全擺第一的現代醫學，早應該跳出買了新儀器就大打廣告四處宣傳，以為花大錢就買新儀器就等於買到高醫療水準的錯誤觀念，而忽略了品質的追求及維持。
本院胸腔及泌尿科微創手術成績斐然
和信治癌中心醫院在2005年正式成立了微創手術委員會 (Minimally invasive surgery簡稱MIS) 這個委員會專職主導及監督所有微創手術的發展及進行，以求得在病人安全為第一，使用合理的資源及足夠的教育訓練下，發展微創手術。在黃院長及外科部陳啟明主任主導下，各外科次專科微創手術種子醫師開始參與多項教育訓練計劃，參與國內外微創手術會議，添購新型微創手術器械，制定微創手適應症及標準流程，並加以全面追蹤結果及開會，以求得病人安全的保障及醫療品質的提昇， 現已在胸腔外科及泌尿科等科別上看到優異的成績。
回顧本院胸腔外科微創手術發展史，在只有一位胸腔外醫師的情況下，大多數病人接受的手術切口都是腋下直式8-10公分的切口，而且大部份胸璧的肌肉及肋骨是保留起來不打斷的， 此種傷口不僅遠遠小於傳統式25-35公分長的傷口，減輕疼痛而且美觀，但是仍須要撐開肋骨。但是病人已經在手術完成後直接在開刀房內脫離氣管插管及呼吸器，同時也縮短住院天數到小於一個星期。
此一結果也發表於世界肺癌會議(world congress of lung cancer)上。但這還不能算是真正的微創手術，只是使用較小的切口而已。從2005年開始，外科部決定全力發展微創手術後，我們參加了一系列以微創手術為主的會議，以及訓練早期選之的病人以臨床上第一期的非小細胞肺癌為主。
本院歷5O例胸腔內視鏡肺葉切除手術
在告知病人以及遵守微創手術究員會的規定及病人安全為第一，並且不違反腫瘤外科手術的原則下，我們開始逐漸累積經驗及成果。其中，當然不乏向前輩請益，如基隆長庚劉會平副院長、香港中文大學的嚴秉權教授，尤其在我們自巳有了初期的經驗後，再參加亞太內視鏡外科醫學會，並在香港中文大學的觀摩，更讓我們對於胸腔內視鏡肺葉切除手術，有更多的領悟和精進，尤其是在內視鏡傷口位置的設計上。回到台灣後，我們持續往微創手術方向邁進。2O07年10月我們巳經有5O例的胸腔內視鏡肺葉切除手術的經驗，而且發表於國內胸腔外科醫學會議上。
在杜克大學親身經歷外科技術的傳承
初步而言，找我們巳經渡過了胸腔鏡手術的學習成長期，但是為了能夠更上一層樓，在黃達夫院長，外科部陳啟明主任及胸腔外科施志勳醫師的支持及協助下，我得以到美國東岸杜克大學醫院觀摩見習。
杜克大學醫院巳持續成為全美排行前幾名的教學醫學心。成立於193O年擁有自巳的醫學院，負責醫學生，住院醫師的訓練及次專科醫師的養成。其中 Thomas A D'Amico醫師(以下簡稱 Dr. D'Amico)從 1998年開始致力於胸腔微創手術之執行教學及訓練，目前已經在國際醫學會意及期刊發表超過500例之胸腔鏡肺葉切除術，也曾於2006年應台灣心胸外醫學會邀請來台演講。
Dr. D'Amico 也致力於胸腔鏡手術推廣及教學。我在杜克大學的3個月中，的確看到了不同的手術原則及教學方法。一個成熟的手術技術應該是可以傳授下去，而非只局限於一些所謂天賦異稟的外科醫師。為時三個月，2007年7到9月中我們的確看到外科技術的傳承。
傷口設計疼痛控制各家巧妙不同
在微創手術的傷口設計及技巧方面，各家巧妙各有不同，使用的器械也不同。我們有幸能夠觀摩到不同的微創手術技巧。傳統開胸技術上，過去做法多以直接處理肺動脈再處理靜脈及氣管。胸腔鏡肺葉切除則是先處理靜脈再處理動脈及氣管。由於東西方人體型上的差異，比如胸腔大小，肋間寬度及肺部感染機率，尤其是肺結核或空氣污染上的不同，導致東西方胸腔外科醫師手術方法巧妙各有不同。
在使用的迷你傷口上，香港中文大學嚴秉泉教授使用3個小傷口，而且可能會拿掉一小節肋骨。Duke Dr. D'Amico則基乎都使用2個傷口。器械方面香港中文大學嚴秉泉教授的原則是儘可能使用傳統器械，Dr. D'Amico則是使用較多內視鏡器械。
術後疼痛控制方面嚴秉泉教授則是完全不使用脊椎外麻醉導管，Dr. D'Amico則是使用1天，引流胸管方面，嚴秉泉教授大多只使用一條 Drainage tube；D'Amico則是使用2條，但是1-2 天就拔除。雙方面都在手術後直接拔管脫離呼吸器住院天數方面雙方都很短。
重復開胸或沾黏或之前的化療皆非雙方的絕對禁忌症。在淋巴腺清除方面Dr. D'Amico則較積極；嚴秉泉教授則傾向 sampling並且認為腫瘤生物特性，決定預後而非積極淋巴腺清除術。對於腫瘤分期的評估方面D'Amico也積極許多，包含正子掃描的使用縱膈腔鏡及胸腔鏡的使用。雙方也逐步在不違反種瘤外科手術的前題下，放寬使用微創手術的標準。
對於一個初學者而言， 我們的建議是先要有微創手術的概念，包含手術的適應症病人的選擇，從胸腔鏡的角度來看肺門解剖構造，中長期微創手術的結果及珼今發展的趨勢等；而這些概念是可以從醫學書籍及論文上很容易可以獲得的。
接下來就是觀摩。對於器械使用的選擇與技巧，雖然各家巧妙不同，但都有其一定的道理，而在許多的醫學網站上也查得到錄影示範教學等到有了概念。所有工作人員器材都齊全後，我們建議外科醫師先學著適應，使用3O度的胸腔鏡於一些簡單的手術，如肺楔狀切除或手汗症等。
胸腔鏡就等於外科醫師的眼睛
胸腔鏡就等於外科醫師的眼睛。訓練一名好的助手來操控胸腔鏡尤其重要，3O度的胸腔鏡的好處是在於可以旋轉鏡面，看到許多零度鏡看不到的死角及避免器械打架相互糾結，這絕對是零度鏡無法取代的优勢，也是為何全世界微創胸腔鏡肺葉切除術都使用3O度的胸腔鏡的原因。
接下來就是選擇一個早期，而且最好是下肺葉的女性年輕病人為佳，因為女性大多不抽煙，較少沾黏及鈣化淋巴結。在開始胸腔鏡肺葉切除之初，較容易碰到的問題應該處理肺靜脈及使用微創手術的自動切開縫合。
由於一開始可能會沒有信心，技術不夠純熟或者助手無法配合，有些人會以大一些的傷口，甚至雙目直視而非看螢幕來處理肺門血管。處理肺門血管的原則也是一樣用傳統的器械如直角鉗或其他的長型血管分離鉗，先處理肺靜脈。使用自動切開縫合器又是另一門學問。現今自動切開縫合器廠商皆已製造出能夠適用於血管氣管及肺葉分離的內視鏡專用器材，而且大多都能夠在自動縫合器前面彎曲，以達到所需的角度， 因此使用方便性和安全度上更上一層樓。唯獨這類耗材仍然昂貴， 所幸現在健保局已經部份納入給付， 售價也逐漸平民化。
台灣微創手術要急起直追了
根據筆者在美國杜克大學及香港中文大學及亞太內試鏡醫學會觀察的結果，台灣微創手術再不急起直追只怕要落入二、三流醫療水準之列了，而且當一位外科醫師在為病人的生命奮戰時，如果還要斤斤計較於手術的必需耗材的費用，如何能夠專心放心地完成一個好的手術呢？
接下來處理肺動脈分枝及氣管的分離原則上也相同，只是因為人體有5葉肺葉，構造各異，所以必須對於肺臟解剖要相當純熟者方能勝任愉快。由於東方人胸腔較西方人小，肋間寬度也小，自然在處理上要困難一些。肺葉裂隙的處理，尤其是分離不全的肺葉裂隙，一般在傳統開胸術認為比較困難的部份，也因為在內視鏡肺葉切除手術中是最後處理的部份，而且完全由自動切開縫合器處理，所以也較少漏氣，有助於病人提早出院。
根除性淋巴結摘除術又是另一項需要技巧的挑戰，雖然根除性淋巴結摘除術在文獻找不到大型前瞻性的研究證實有治療肺癌的效果，但是大多數胸腔腫瘤外科醫師共識及治療準則都認為是必要的，其目的不外乎可以準確的分期，減少腫瘤的存在以及手術後輔助化學治療適應症的指標及預後的推測。甚至逐漸形成的共識是至少應儘可能依據胸腔淋巴腺的地圖，及腫瘤可能擴散的方式，系統式的清除所有可見的淋巴腺，而且淋巴腺的總數以超過15個為佳。
在胸腔內視鏡的輔助下，要執行淋巴腺取樣並非難事，準確度上也大幅超過電腦斷層，正子掃描，甚至在同側的胸腔內淋巴轉移偵測上更甚於縱膈腔鏡。但因局限於微創手術小傷口的限制，手術器械的選擇及技巧就顯的非常重要。常用的器械除了傳統及加長型的各式手術鉗，電燒外最常使用的就應該是超音波刀了。
超音波刀的原理是使用超高頻率的振盪能量使的被夾住的組織變性來達到分離止血的效果。其最大好處應該是安全止血，甚至在動物實驗上可以安全的截段5mm粗的頸動脈。而且超音波刀的把手尖端的組織鉗狀結構更可以用來分離組織，做出夾，剪的動做而不需要頻頻更換器械。在處理胸腔淋巴腺時，首先必需對胸腔解剖學及淋巴可能存在的位置要很清楚。其次對於如何分離夾取摘除淋巴腺，各家巧妙各有不同，但超音波刀的出現的確幫忙不小。
廠商也致力推廣研發及贊助微創手術教學
自動縫合器創始至今已超過了十餘年，初期自動縫合器以傳統開胸腹手術使用為主，尤其以開胸手術使用為多，應用範圍包含肺部大動靜脈截斷，氣管截斷，肺部局部切除，分離肺葉不全間隙及全胃切除後食道小腸吻合。現今自動縫合器，雖然未臻完美，但已經進步到有不同高度及長度的縫合釘針來適用於不同的組織；新一代的自動縫合器更可以做到經由微創內視鏡手術1公分左右的傷口，完成切開縫合或截斷，能夠在前端做旋轉或者彎曲，增加微創手術的便利性。更重要的是，現今自動縫合器的品質管制相當嚴格，多數的自動縫合器都設計成為縫合釘針先完成作動，才讓刀片切斷組織。失敗或失誤的情形極為罕見，而且大多數出現在人為錯誤上，如安裝不正確，過度重復使用釘槍，或是釘針被血管夾擋住以致於動作無法完成。各家廠商也致力於推廣研發及贊助微創手術的教學。
微創手術的成功決對不是一個外科醫師的功勞 ，而是一個微創手術團隊及病人共同的成果。醫院相關部門，尤其是院長及外科部主任的遠見及支持更是重要。而在微創手術團隊成熟後更重要的任務，應該是要推廣及教育以造福病人及促進醫療水準的提昇。(編按：本文標題及內文分題由編者加入)
