腹腔鏡肝臟切除手術

本院「腹腔鏡肝臟切除手術」獲內視鏡手術世界大會肯定

文 / 林忠葦醫師 (一般外科)  

  在本院的支持下，我參與第十二屆內視鏡手術世界大會 (12th World Congress of Endoscopic Surgery)，並且發表本院「腹腔鏡肝臟切除手術」的成果。全程收獲真的很多。

本院在腹腔鏡肝臟切除方面的成績，經過兩年來的努力，今年通過海報展示(accepted post presentation)，題目是：「腹腔鏡肝切除治療肝癌與肝硬化病人」 (Laparoscopic Liver Resection for Hepatocellular Carcinoma in Patients with Liver Cirrhosis)。

  腹腔鏡肝臟切除手術的現況，除了幾個很有名的醫生，大多數的都跟我們差不多，仍然處於剛起步的階段，我們起步的時間更晚(很多醫院從2005年甚至更早就開始做了)。不過，我們選擇病人的標準很嚴謹，我們還沒有開始做肝轉移(liver metastases)的stage surgery，我們的併發症發生率(complication rate)很低，雖然本院從2008年5月完成第一例至今，只完成25例，但和其他國家比較起來，我們的成績一點都不遜色，所以仍能獲選為海報。

下一個階段的目標，希望能開始與大腸直腸科合作，開始做「結腸直腸癌肝轉移」(colon-rectal cancer with liver metastasis)的手術，另外就是希望能開始做更大範圍的肝切除。 

  大會的第一天就是重頭戲，早上是「微創手術與腫瘤內分泌 / 固體器官」(Cancer Endocrine/Solid Organ)，下午是「微創手術與胃腸道癌」(Gastrointestinal Cancer)，本院蔡紫蓉醫師預計要去進修的兩位醫師: Dr. Andrew Gumbs以及Prof. Brice Gayet剛好都應邀演講，題目分別是「腹腔鏡胰腺切除術」(Laparoscopic pancreatic resection)以及「腹腔鏡切除肝臟轉移」(Laparoscopic resection of hepatic metastases)。演講會後，我去打了招呼，在會場聊了一下，兩位醫師都很歡迎蔡醫師的即將到訪，交換了名片並且留了聯絡方式，希望將來我也能有機會去向他們學習。

  下午，主要就是討論「早期和晚期胃癌的腹腔鏡胃切除術」(Laparoscopic gastrectomy for early and advanced gastric cancer)。韓國首爾大學的Prof. Han-Kwang Yang發表了一年400例腹腔鏡胃切除的經驗，是很驚人的數字，另外，Memorial Sloan-Kettering Cancer Center的Dr. Vivian Strong發表美國在腹腔鏡胃切除的經驗，尤其是晚期胃癌(advanced stage gastric cance)r的情形，目前約100例，跟日本及韓國當然不能比，但已經是美國經驗最多的醫院，對於T1/T2的早期胃癌(early gastric cancer)，腹腔鏡手術已經是標準作業(standard operation)，對於晚期胃癌，以日本及韓國為首的前瞻性隨機對照試驗(prospective randomized control trial)也已經在進行，相信不久的將來，腹腔鏡胃切除手術將會推廣到所有的胃癌手術。

本院自2008年7月完成第一例純腹腔鏡胃切除併淋巴清除術至今，已經成功完成30例純腹腔鏡胃切除手術，用以治療早期胃癌，所有的病人都恢復良好，只留下一個兩公分的傷口，恢復更快。

    傍晚是Exhibition Hall的開幕，微創手術的特點是，科技日新月異，幾乎每隔幾個月，就會有新的器械出現，當然不是說新的就一定好，也不是要一味的追求新的東西，但如何正確的使用器械，並導入更好的器械來幫助手術的進行，是微創手術發展很重要的一面，這次大會的展場，規模之大，好像世貿的電腦展或是汽車展一樣，所有最update的東西都可以在這裡看到，很感謝醫院在這方面對微創手術的支持，本院的器械還蠻齊全的，讓我們可以更放心的為病人手術。

  傍晚，我忽然接到Dr. Andrew Gumbs的電話，他邀請我晚上一起吃飯，我有點受寵若驚，到了餐廳才發現，他邀請的幾乎個個都是大人物: Prof. Brice Gayet、Prof. HK Yang、Dr. Vivian Strong，晚餐進行的很愉快，也聊了很多，從目前的工作、手術及研究的現況、家庭等等，像老朋友一樣的聊了整晚，有這樣的機會真的很難得，也留下了難得的合照。

  第二天，有一個單元是併發症錄影(video complication)，微創手術的特點就是所有的手術過程都會錄影，可以看到實際的手術過程中，發生併發症(complication)的情形，如何處理以及如何避免，這樣的單元非常有意義。日本岩手醫科大學的Prof. Ko Wakabayashi也參與了這個單元，他目前在腹腔鏡切肝有180例的經驗，是日本最有經驗的，也是目前日本唯一被厚生省認可可以進行腹腔鏡肝切除術(laparoscopic donor hepatectomy)的醫生，我在會場跟他聊了一陣子，他非常歡迎將來我們如果有機會可以去日本看看。

  接下來我花了比較多的時間，仔細看了相關的海報發表，在腹腔鏡肝切除的部份，這次有11篇，就如我前面說的，我們雖然起步較晚，病例數較少，但我們的成績一點都不遜色，除了了解其他國家目前做到什麼程度之外，也看看別人是如何設計研究以及統計數據，對於我們未來的論文發表，也很有幫助。

    有一篇很有意思的海報，是UPMC發表的，大家都開玩笑說，微創手術手術跟打電動一樣，電動打越好的，微創手術可以開的越好，這個study就是在研究打電動跟學習微創手術究竟有沒有關係 (Whether or not playing Wii can improve laparoscopic surgery performance)。把學生隨機分成三組，一組control，一組每週玩一小時Wii，一組每週玩兩小時Wii，兩週後所有的學生進行laparoscopic simulator surgical skill test，研究發現，有玩Wii的學生，在simulator test表現的比較好，而玩Wii分數越高的學生，simulator test表現的也越好。 

  第三天，我去看了機器人手術系統論壇(robotic surgical system forum)，去年參訪Yonsei University時，就已經聽說da Vinci要出新款，沒想到今年又再推出更新款(da Vinci Si HD)，operator操作的控制台(console)更小更不佔空間，加上新的3D full HD顯示螢幕，連其他的助手都可以看到3D畫面。University of Illinois at Chicago的Prof. Pier Guilianotti有一場演說和示範，他是最早做「機器人切除手術」(robotic hepatectomy)的人，也是目前經驗最多的醫生(90例)，在肝，胰，膽道手術(Hepato-Pancreato-Biliary Surgery)，機器人手術(surgical robot)確實有很多優點是普通腹腔鏡做不到的，比如肺門淋巴結清掃術(hilar LN dissection)，膽管重建和吻合(bile duct reconstruction and anastomosis)，胰，胃腸吻合術(pancreato-GI anastomosis)等等。

這次會中見到幾位大老級有名的醫生，交換了手術方面的經驗及聯絡方式，這樣的機會非常難得，看到了目前全世界在一般外科領域微創手術發展的現況，更讓我們知道本院未來應該要如何計畫，要向誰學習。

透視人類乳突狀病毒

蔡繼志教授訪問婦科劉政賢醫師

人類乳突病毒疫苗只有預防效果，並沒有治療的效果，所以要提醒婦女朋友，打了疫苗，仍然要定期做抹片檢查，這是非常重要的，不是打了疫苗就可以高枕無憂的。

記錄：鄭春鴻 

人類乳突狀病毒是什麼？

蔡繼志顧問：請您向大家解釋什麼是「人類乳突狀病毒」？ 它有幾種？ 有怎麼樣的分類？

劉政賢醫師(婦科)：人類乳突病毒現在知道是DNA的病毒(去氧核醣核酸病毒)，是一個環狀的病毒，它具有非常高度的感染性，這種病毒它常常會感染到我們人類表皮跟黏膜的組織，會產生很多的病變，像我們熟悉的像疣；或者是像菜花；還有一些子宮頸期的病變；癌前的病變跟子宮頸癌，這些都是跟人類乳突病毒是有關係的。那另外的話我們知道現在的子宮頸癌，人類乳突病毒它有很多的種類，大概我們現在所知道的有將近兩百種左右，跟人類的這個疾病有關係的，大概也將近有一百種，其中我們最關心的是，會影響到人體的子宮，尤其婦女的子宮頸癌，子宮頸病變的病毒。

有15種左右的高危險病毒

大概我們可以把這個病毒可以分成高危險的病毒跟低危險的病毒，高危險病毒的意思就是說，這樣子的病毒，可能感染到子宮頸時，會產生一些癌前的病變或者是癌症；那比較低風險的病毒，大概就是它會造成疣啦、扁平狀疣或者是菜花像這樣子，或是低度的病變，像這樣就是屬於低危險的病毒。高危險的病毒大概我們現在知道的大概有15種到20種左右，我們現在已知大概有15種左右的高危險病毒，它會造成子宮頸的癌症；那低危險的病毒我們現在大概知道的也有15種左右的病毒。

最常見的是我們知道六跟十一型的病毒，它是會造成菜花。高危險的病毒裏面我們也知道，最熟悉的就是十六型跟十八型、還有三十一型、四十五型、五十二型、五十八型等，這些都會造成子宮頸癌的發生。

抹片上可偵測到人類乳突狀病毒嗎？

蔡：謝謝。那你剛剛講就是說對這些人類乳突病毒，有的是高危險群的，它可以引起子宮頸癌症的變化或是病變，你曉得說我們一直都是用子宮頸抹片來偵測子宮頸癌，或者子宮頸病變，所以在抹片上面的細胞可以偵測到、看到人類乳突狀病毒的存在嗎？

劉：從抹片上我們大概可以看到的是病變，有一些經過人類乳突病毒感染的表皮細胞，它有時候會有些空洞狀的變化，看起來其實我們大概從這個變化就可以知道它是有人類乳突狀病毒的感染。

婦女如何才感染人類乳突狀病毒？

蔡：對，沒錯。那也很多的數據說，在人類子宮頸癌發生的時候，大概90%以上的可以偵測到癌症細胞裡頭會含有人類乳突狀病毒，這個兩個的關聯就有非常強烈的證據存在。那假設說人類乳突病毒是一種元兇，人類子宮頸癌的元凶，那一般的民眾婦女是透過怎麼樣的途徑得到感染？

劉：就現在研究所知道，得到人類乳突病毒的感染最主要是經過性生活的接觸，主要是經過接觸得到的。除了有穿入性的這個性接觸以及沒有穿入的性接觸都可以得到乳突病毒的感染，也都有可能會造成子宮頸癌。

有哪幾種疫苗在臨床上使用？

蔡：那當然現在有病毒的發現，現在也是有疫苗的製造，這也是很好的訊息，現在大概有哪幾種疫苗已經可以在臨床上面使用？

劉：在市面上現在有兩家公司生產兩種類似的疫苗：一個是葛蘭素藥廠；一個是默克藥廠。它們生產這兩種主要針對第十六型跟第十八型，這種高危險會致癌的病毒。默克所產生的病毒疫苗裡面還有包含、涵蓋第六型跟十一型那種低風險的人類乳突病毒，它可以預防因此而產生的一些子宮頸癌病變，像是菜花或是扁平狀疣的發生。

四價的疫苗使用的普及率高

蔡：所以這樣的話，兩種疫苗有稍微的不一樣，有一種疫苗它就可以當作癌症的預防，對於疣、瘤也是可以預防；另外一種就大概只是針對癌症的預防。這樣講起來，兩種疫苗在台灣或是全世界，哪一種使用的比較廣、還是可以講說使用的比較早？

劉：由於四價的疫苗，就是涵蓋有十六、十八型、六型跟十一型這個疫苗是比較早被准許上市，所以這一型的疫苗在目前來講是已經有風行一百個國家在使用，所以的確，另外一型的疫苗是因為晚了兩年，所以在使用的普及率是比較少。

怎樣正確地使用疫苗注射？

蔡：但是好像發展的比較晚發展的疫苗，兩價疫苗，它打了疫苗以後持久力比較長一點，比較久一點的可能性，當然這是蠻新的兩種疫苗，所以大概時間一久了，就可以比較兩種疫苗各有好處，各有什麼缺點，說不定兩種都有它的地位。那一般講起來，怎麼樣的使用疫苗的注射，哪一種人？哪一種年紀的啦？是男生？女生啦？怎麼樣的年紀開始打？

劉：有關疫苗的使用，這兩家疫苗的建議是類似的，在我們國家的使用方法跟其他國家可能有一點點不一樣，有些國家可能有包含男生、女生，甚至年齡的限制也不一樣，但在台灣的建議是九歲到二十六歲的婦女，沒有經過性生活的婦女，這個是比較適合使用的，以女生為主，這是在台灣目前的使用情形。

那施打的方式大概是在六個月內完成三劑的注射，第一劑、第二劑，第二劑是在第二個月，或是第一個月，另外第三劑是在第六個月的時候完成，必須要完成三劑才能夠達到比較好的保護效果。

有性行為的婦女也可以施打疫苗

蔡：劉醫師你剛剛講說在沒有性行為的婦女才可以施打，那假設她有性行為，有穿入性的性行為，有過這些行為能不能打？

劉：原則上是可以的，但是必須要跟病人講，因為如果她有過性行為的時候，她可能得到人類乳突病毒感染的機會會比較高，那根據統計研究，如果說已經有性生活開始，二年以上大概得到人類乳突病毒感染的機會有大概兩成以上；到五年以上幾乎有50%都可能會得到這個感染。所以因為它有這樣的感染，那我們目前的疫苗都是設計在做預防性的疫苗，對於已經感染的部分可能它的效果會比較差，所以這必須要讓病人知道這個。

抹片異常的婦女打疫苗也有保護效果

蔡：是，沒錯。當然你剛剛講說現在使用比較廣的是四價，那假如說不定某位婦女她只是得到其中一種的人類乳突狀病毒的感染，所以她打疫苗至少可以對其他三種可以有這種預防的作用。那另外有一類的婦人，她假如說子宮頸抹片以前有不正常，現在當然正常了，這些婦女是不是也可以施打這些疫苗？

劉：原則上是可以的，只是這個有抹片異常的婦女可能在某種程度上是曾經有過人類乳突病毒的感染，但是就我們目前的研究數據顯示，同時有兩種以上的，或甚至三種、四種這樣感染的機會是相對比較低，所以對大部分的人來講，可能還是會有某種程度保護的效果。

不是打了疫苗就可以高枕無憂

蔡：對，沒錯。你剛剛也講說九歲到二十六歲，當然九歲以前我想是不太合理，這還是一個女童，假設她超過二十六歲，你覺得怎麼樣？ 是不是也可以施打？還是在某種情形下你會跟她做各種各樣的解釋？超過二十六歲。

劉：在我們國內的婦產科學會，還有國家認同裡面是以二十六歲以內為建議的標準，但是在世界上其他國家，也有認為是可以cover到四十五歲，或者是到五十五歲，原則上我們還是認為是合理的，但是可能在這個年紀以上的婦女們，可能她在得到HPV感染的機會應該是得過的或是已經得到的機會是會比較高。相對的我們也要提醒願意施打的婦女，她保護的效果可能也會比較低，我們要強調說這個疫苗所設定的是只有預防的效果，並沒有治療的效果，所以要跟這群婦女要提醒她們是，抹片是非常重要的，不是說打了這個疫苗就可以高枕無憂，我想這個部分是很重要的。

不建議孕婦施打疫苗

蔡：當然還有另外一群婦女，像懷孕或是哺乳的婦女，你認為她們可以施打疫苗嗎？還是要等她們的情形過了以後？

劉：根據這個美國的食品檢驗局的認可，這個藥是被歸類在class B，class B的意思就是說它對孕婦的影響應該不是太高，但是因為這個數據是根據很多動物實驗的結果，對於人類懷孕婦女的證據不夠充分，原則上我們是不建議孕婦施打疫苗。對於哺乳的婦女，因為這個疫苗本身它是死的疫苗，它不是一個活的疫苗，所以我們認為說哺乳的婦女它的影響並不是那麼大，應該是可以施打的。

施打疫苗的副作用

蔡：沒錯。當然打疫苗就像打針、打什麼藥啦，大概都會有一些副作用還是不適的反應，那您能不能跟我們大家來描述說，打了疫苗以後有怎麼樣的不適，還是要注意說有沒有什麼副作用？

劉：有關副作用方面，現在所知道的數據原則上比較會出現問題的地方是在局部施打部位的疼痛，或是發紅的反應，有時候也有少數人會有發燒的反應，那發燒是低度的發燒，大概38度多，過了幾天大概自己就會好了，也有一些報告是提到說，疫苗的施打有少數人會產生，像比方說四價的疫苗它會產生氣管的痙攣或者是一些過敏的反應，不一定是跟這個疫苗是有相關性，但是因為這個反應看起來是有一些人這樣子，所以我們還是要提醒這個病人如果有過敏反應的病史的話，可能在使用上也是要注意，最重要是說在施打疫苗之後，最好在醫院裡面能夠觀察30分鐘左右，看看沒有特別的反應，沒有特別立即的反應之後再回去，那有什麼不舒服的反應也要跟施打單位的醫療人員來聯繫，知道這個問題要怎麼處理會比較好。

人類乳突狀病毒疫苗有效期五至六年半

蔡：當然這是一個好消息，這個預防醫學打疫苗，我們曉得很多的疫苗，比如說傷風感冒的疫苗，打了以後好像只有一年有效，其他疫苗有的時間好像比較長，有的打了以後就終生有效，像人類乳突狀病毒的疫苗，我現在的想法，它的有效期大概會多久？

劉：我想一下，它的效期，當然這兩種疫苗都是非常新的疫苗，它的研究狀況還是在繼續的進行當中，就我們現在所知道的證據，它的療效對於四價的疫苗，大概有五年左右的療效是確認的；對於二價的疫苗，目前的數據也是有到六年、六年半左右的時間，至於說未來到底能夠持續到多久，我們也要看新的研究出來看可以持續多久。

打了疫苗還是要做定期抹片檢查

蔡：您也有講說施打疫苗是預防性的，大概你會建議施打以後，婦人還是要做抹片追蹤，怎麼樣跟他們做建議？

劉：因為它是預防性的疫苗，而且它只有含蓋其中的兩種病毒，因為我們剛剛有提到說，會引起子宮頸病變的人類乳突病毒有超過十五種以上，因為這個疫苗只能保護其中兩種病毒所造成的疾病，所以我們會認為說，為了要達到最好的預防效果，我們還是要做定期的抹片檢查，至少每年，或者是至少三年之內應該要做一次抹片以上。

蔡：至少這兩種病毒是佔了60-70%的癌症會引起的，其他當然也會引起，只是發生率比較低了一點，不過你講的沒錯，還是要做定期的子宮頸抹片，說不定前面幾次是正常，時間就可以拖的比較長，兩年、三年這樣子。另外剛剛您講人類乳突病毒會在性行為傳來傳去，也就是說男生也會得到，就我們所知道，男生不會發生怎麼樣的癌症，還是說會發生癌症的報告嗎？

男人的一些癌症也和人類乳突病毒有關

劉：男生或是身體其他部位是不是也會因為人類乳突病毒而得到疾病或者是癌症，現在其實陸陸續續有一些報導出來，就是男生的一些陰莖癌，還有男生肛門的癌症，還有口咽部的癌症、跟呼吸道的癌症，在某種程度上都可能跟人類乳突病毒有相關性，所以這個病毒不是男生就可以豁免這個疾病。

澳洲男女施打人類乳突病毒疫苗

蔡：所以這樣講起來是跟兩性都有關係，兩性都要負責任，說不定男生也是要像女生一樣打疫苗，不過現在醫界還沒有這樣的建議，只是在考量當中，這個對不對？

劉：事實上像在澳洲，他們是在政府的支持下，也是有全面施打，包括男生跟女生，目的是在增加族群的免疫力，希望能夠更有效的減少人類乳突病毒的傳播。

蔡：很多的疾病能夠預防它發生是最好，不可能預防發生就早期診斷早期治療也是最好的另外一步。所以我們現在已經發展到可以預防人類子宮頸癌的發生，還是男生陰莖癌的發生，這真的是一個好消息，所以假設有可能的話，經濟方面還是保險方面有幫忙的話，我想您會鼓勵需要打疫苗的人去打疫苗。

謝謝劉政賢醫師給我們這麼好的解釋，關於人類乳突狀病毒在男生女生引起來的疾病，跟現在疫苗可以預防這些疾病的發生。

人體有免疫能力清除人類乳突病毒

蔡：劉醫師你剛剛講說人類乳突狀病毒的感染性很高，那一旦有感染到的時候，身體對它有怎麼樣的反應？ 能夠把它清除掉嗎？

劉：好的，就我們所知道現在的研究，知道說只要開始有性行為到五年之間，得到這個感染的機會大概有五成以上的人，會有機會得到人類乳突病毒的感染，但是呢，幸好我們身體裡面，大部分的身體都有一定的免疫的能力，它能夠把病毒細胞清除掉，在兩年之內，90%得到感染的人，它的病毒都可以被清除，所以只有剩下大概10%左右的人它會造成持續性的感染，有更少的人才會演變成為子宮頸的病變，甚至最少的人最後才會得到子宮頸癌，所以各位觀眾其實不用太恐慌。

[ 插播 ]

定期做子宮頸抹片

劉：各位朋友大家好，各位可能現在正在收看我們和信電視台，我是和信醫院的婦科主治醫師劉政賢，我今天我想在這邊呼籲大家，有關這個子宮頸癌的預防，最主要的是呼籲大家每年能夠定期做子宮頸抹片，現在有比較好的疫苗能夠來預防子宮頸癌症的發生，各位也可以多了解，可以考慮施打這個疫苗，可以減少這個子宮頸癌的發生。另外我想安全的性行為、單一的性伴侶、全程使用保險套，這些都是很好的預防子宮頸癌發生的一個辦法，所以我也呼籲大家能夠採取這樣子的策略，來減少子宮頸癌在我們台灣的發生。 

子宮內膜癌的術後復健

蔡繼志顧問訪婦科王宗德醫師

子宮內膜癌治療後的追蹤方式，一般來講在術後第一年，我們會請病人每三個月回診，當然還要視病人疾病的嚴重程度來決定回診時的檢查項目，其中一定會做的檢查有陰道的抺片檢查，因為陰道頂端是子宮內膜癌容易復發的位置之一……

記錄：鄭春鴻

大多數子宮內膜癌術後不需做輔助治療 

王宗德醫師（婦科）：子宮內膜癌的治療，必須要以手術方式，把子宮、輸卵管、卵巢還有這個區域裡的淋巴系統清除乾淨，再經過化驗我們可以知道這個疾病的期別。大部份子宮內膜癌病人仍屬初期，也就是疾病仍然侷限在子宮裡，其輸卵管、卵巢與淋巴系統都沒有受到影響，通常這類型的病人，術後大部分不需要再做任何的輔助治療。

但是其中也有少部份特殊的情況，如子宮裡的這個腫瘤侵犯子宮肌肉層的深度較深，或者是腫瘤裡的細胞惡性度看起來較高，我們會建議病人在術後接受一些輔助性的放射線治療。

如果病人的疾病已經經由全身性的一個淋巴系統，有向外擴散的趨勢，我們可能會建議病人在術後要接受化學治療。總而言之，病人在一個完整的手術並且很清楚的確定疾病的範圍以後，就能夠選擇一個最合適的治療方式，來儘量降低疾病復發的機會。 

子宮內膜癌如何定期追蹤？ 

蔡繼志顧問：病人罹患子宮內膜癌時必須要在非常嚴謹且完整的術前評估下，才可以決定哪一種手術是最適合病人的。一般而言，子宮內膜癌的病人在開完刀後，必須如何定期追蹤呢？  

王宗德醫師：癌症的病人接受癌症治療之前都必須要知道，它有著一定的復發的可能性。接受癌症治療固然要保持樂觀，但必須是審慎的樂觀，也就是說在接受癌症治療之前，一定都要了解到任何癌症都有復發的可能，子宮內膜癌也是一樣。即使是最初期的子宮內膜癌治療成功機會可以到達95%以上，但是仍然還是有5%的復發機會，所以配合醫生的建議定期追蹤檢查，絕對不可以認為接受的治療相當完整而忽略定期追蹤檢查的重要。

子宮內膜癌治療後的追蹤方式，一般來講在術後第一年，我們會請病人每三個月回診，當然還要視病人疾病的嚴重程度來決定回診時的檢查項目，其中一定會做的檢查有陰道的抺片檢查，因為陰道頂端是子宮內膜癌容易復發的位置之一，接著我們會經由理學的檢查觀察手術後骨盆腔裡有沒有什麼問題，並檢查身體四週可觸摸到的淋巴組織有沒有額外的轉移，同時也會適時的安排一些影像的檢查，如電腦斷層、磁振攝影，以及肺部X光等等檢查，經由這些定期追蹤來檢查是否有復發的跡象。 

子宮內膜癌開刀後會有生活障礙嗎？ 

蔡繼志顧問：按照醫師的建議定期追蹤，若真的發生復發的情形將得以早期治療。另由於子宮內膜癌開刀的範圍滿廣泛，那病人在開刀完以後的生活品質上會有哪些障礙？ 

王宗德醫師：雖然子宮內膜癌手術的範圍非常廣泛，由以往的經驗得知，手術範圍廣泛對於病人所造成的影響大致上只是術後的傷口、腸胃的蠕動可能會恢復得稍微慢一點，而可能會對病人日後的生活造成問題。

如果單就手術方面來講，主要還是腸胃的問題，因為在做淋巴切除時，大動脈的淋巴結是在腸子後方，我們會將後腹腔打開，把腸子整個翻起來，病人術後在吃東西的時候，比較容易出現脹氣的現象。針對這樣的問題我們會提醒病人下面幾點：首先，請病人安心，因為這種現象十分常見，不要因此就慌了手腳，通常這種情況在術後兩個月左右會緩步改善，對日後生活並不會造成太大的困擾；其次，病人在術後可以開始進食時，一定要避免容易導致脹氣的食物，並且儘量採取少量多餐的方式，慢慢經由飲食的量去測試自己腸胃的忍受程度，在進食當中如果開始感覺到不舒服就停下來，在休息一陣子之後再多吃另外一餐補充能量。定期回診追蹤能確保病人與醫師保持適當聯繫，以便反應自我恢復的狀況，並共同擬訂及調整適宜的飲食模式，如此一來這個問題自然就不會是很大的問題。

其他障礙就屬傷口的照顧，子宮內膜癌如果是使用傳統的剖腹探查術式，當然傷口就會比較大，這樣的傷口要特別注意在一個半月甚至半年之間一定要避免劇烈的運動，因為傷口的組織強度要恢復到未開刀之前的水準至少要一個半月，在這期間當然希望病人能夠儘量多休息，避免拿重物或是做劇烈的運動，並注意傷口的衛生清潔，如果發現有任何紅、腫、熱、痛的問題，就應該要找醫生做檢查。只要病人傷口照顧得好、飲食調整得好，相信在日後生活上不致於造成太大的影響。 

低劑量的荷爾蒙可減輕術後症狀 

蔡繼志顧問：子宮內膜癌主要成因是與女性荷爾蒙有關，假設年輕的女性病人因子宮內膜癌而必須取下卵巢，一旦荷爾蒙快速的降低，就會發生荷爾蒙缺失的症狀，如熱潮紅、心悸、情緒不穩等問題。遇到這種情況時您會建議病人考量用荷爾蒙治療嗎？ 

王宗德醫師：的確，子宮內膜癌其大部份的危險因素是在於過量的女性荷爾蒙刺激。針對年輕的女性，如果病人的疾病是處於非常初期，並且為了保留荷爾蒙的功能時，卵巢的部份是可以考慮保留下來，但是在接受這樣的手術之前，病人本身一定要對保留卵巢的危險性以及所帶來的好處非常了解。

年輕女性如果因為子宮內膜癌切除了兩側的卵巢，造成體內的荷爾蒙快速下降，有可能會出現類似更年期的症狀，包括熱潮紅、失眠、情緒不穩、心悸等等問題。站在醫師的角度，我們會仔細評估病人的狀況，如果病人的症狀真的嚴重到必須接受治療時，我們會考量給病人使用非常低劑量的荷爾蒙。

為什麼有些病人雖然有症狀出現，但我們不會輕易的建議使用荷爾蒙，原因在於不希望病人體內任何可能殘留或者躲在某個地方休眠的腫瘤細胞，因為又接觸到外來的荷爾蒙刺激，又開始活動起來，畢竟大部份子宮內膜疾病，其癌細胞在術後做化驗時也會發現它們對荷爾蒙有著非常明顯的反應，因此術後若非到不得已需要補充荷爾蒙時要非常小心，時間儘量不要太長、劑量也不能夠太高。

且在使用一段時間症狀得到明顯改善後，便要開始減低劑量至停止荷爾蒙的使用，以模擬一個正常更年期的狀況，讓病人在停藥以後儘量降低症狀再發生的機會，如此一來就可以減低日後再使用荷爾蒙的機率，病人也得以在疾病的控制上面更顯穩定而感覺到放心。

也有非常多女性聽到要使用荷爾蒙治療時就會擔憂是否容易引發乳房的疾病？當然為了藥物使用的安全，因此我們在臨床執行賀爾蒙的補充之前，也會針對病人乳房做詳細的檢查，確定這個病人乳房狀況非常良好，使用荷爾蒙沒有危險性，才會施以短期的使用。同時也希望病人了解到雖然子宮內膜癌很多時候都是與荷爾蒙不均衡有關，使用這類荷爾蒙治療的病人，也不必太過擔心，因為子宮內膜癌病人在術後使用短期低劑量荷爾蒙是為了治療嚴重的更年期症狀，理論上並不會增加疾病復發的機會，我們醫師絕對會選擇在有必要時才會為病人補充，並且從各方面監控以降低癌症病人在治療中以及治療後疾病復發的可能性。

最後，我要特別提醒病人，不論您在何處就醫，了解自身疾病的狀況，以及各項治療所可能帶來的優點以及缺點，是很重要的一件事。不要把決定權全都交給醫師，參與評估才能衡量出對自己最適切且有利的治療方法。 

子宮內膜癌的手術治療

蔡繼志顧問訪婦科王宗德醫師

/ 鄭春鴻

如何評估子宮內膜癌並計劃治療？ 

蔡繼志顧問：假設病人不幸被診斷出罹患子宮內膜癌，接下來醫師該如何為病人做完整的評估，讓病人可以得到正確的治療。 

王宗德醫師：任何癌症的治療都必須先確定這個癌症的期別，子宮內膜癌也不例外，子宮內膜癌這個疾病是靠手術來決定期別，在手術前我們必須能夠確實了解骨盆腔、子宮裡的狀況，如果在手術前能夠得到這些確切的重要資訊，如此一來我們在執行手術時，才能對於手術該做到什麼程度有更清楚的概念而更小心謹慎。

當病人在經過切片診斷有子宮內膜癌時，我們通常會為病人安排一些臨床的檢查，首先檢查CA-125的腫瘤指數，檢查腫瘤指數的主要目的，是讓我們了解到體內腫瘤的數量是不是非常多、有沒有擴散的問題？腫瘤指數也可以在病人治療後做為未來追蹤疾病的一個標的。

除了指數的檢查之外，我們還會做一些影像方面的檢查，影像的檢查包括肺部的X光，為的是確認肺部是否有轉移的病灶；上腹部的超音波，為的是要了解肝臟與肚子裡的臟器有沒有受到腫瘤的影響；由於子宮本身位於在骨盆腔內，因此我們建議病人做一個磁振造影的檢查，磁振造影的優點是在於可以很清楚的看到組織與組織的交界，所以我們可以看到子宮內膜跟子宮肌肉層之間的關係，子宮內膜是不是存在有腫瘤？這個腫瘤是不是已經侵犯到子宮的肌肉層？侵犯得多深？有沒有可能已經穿過子宮？有沒有可能已經進到骨盆腔裡面？另外經由磁振造影我們可以清楚的看到骨盆腔血管周圍，以及大動脈周圍的淋巴系統有沒有腫大的現象？有沒有可能這些淋巴結已經被腫瘤侵犯？甚至有的時候我們懷疑這部份的淋巴結有腫瘤轉移時，可能還會建議病人考慮做正子攝影來了解這些淋巴結是不是還在手術可以清除的範圍以內，假設這些淋巴的擴散已經太廣，我們是不是可以考慮先做化學治療壓住這些疾病之後，再以手術的方式將疾病徹底清除。 

子宮內膜癌的手術怎麼做？ 

蔡繼志顧問：病人一旦診斷為子宮內膜癌以後，要經過完整地評估、仔細地檢查，這將有助於治療時避免意想不到的事件發生。假設病人現在要做開刀以定期別，請王醫師告訴我們通常開刀的範圍多大多廣？並且包含哪些層面？ 

王宗德醫師：子宮內膜癌在疾病診斷以後還是要做手術的治療，因為大部份病人在診斷時都還是初期，可以接受手術的治療。

接著為各位說明手術的範圍。大家可以看到子宮位於骨盆腔中，子宮的兩側有輸卵管，而卵巢懸掛於子宮的兩側，在骨盆腔裡的血管周圍會有一些淋巴組織。因此手術的範圍當然就包括整個子宮以及輸卵管和卵巢的切除，包括骨盆腔後腹腔血管周圍的淋巴結，然後在大動脈旁邊一直到主動脈周圍的淋巴結也都會清除乾淨，我們會一直清除到圖中的血管分叉至少有４～５公分左右的高度。

如果病人在診斷疾病時，發現淋巴已經轉移到更高的位置時，我們也會一路清上去，手術最主要原則就是要把所有的腫瘤都能夠在手術過程中清除乾淨。 

子宮內膜癌手術的併發症 

接下來介紹關於子宮內膜癌手術的併發症。首先，因為淋巴系統本身是負責回收組織的水份最後再回到血管的系統裏面，如果在術中我們將大部份骨盆腔到主動脈周圍中的淋巴系統都清除掉，可能會造成淋巴液從淋巴系統漏出，當然我們在手術中會儘量將所有我們打斷的淋巴管腺都確實的紮起來避免這種問題發生

，但是如果在骨盆腔或者任何有做淋巴清除的地方還是有一些淋巴液從小的淋巴管漏出來，就可能產生所謂的淋巴囊腫，也就是局部的淋巴液堆積，但是通常這種淋巴液的堆積，不會對病人造成太多的影響，只要不感染到其他的外來細菌，病人通常只要持續觀察即可。

由於骨盆腔的淋巴系統負責到遠端下肢水份的迴流，所以如果把大部份淋巴系統整個清除掉之後，也有可能會造成下肢的水腫，如果病人在手術以後有出現輕微下肢水腫的狀況，我們一般會建議在日常生活中特別注意，睡覺時把腳抬高，穿著彈性褲襪或者是儘量避免久站，定期追蹤將有助於解決這方面的問題。

另外，因為在做這些範圍比較廣泛的手術時，有可能會傷到周圍的一些器官與組織，在婦科手術中，雖然不是非常常見但是比例還是偏高的就是輸尿管的損傷。輸尿管是經由腎臟下來，經過大動脈後進到膀胱裏面，因此在這個範圍做手術的時候一定要非常小心注意，以避免傷害到輸尿管。

那最後還有一個大家最在意的就是，由於淋巴系統是圍繞在血管的周圍，所以要拿這些淋巴結的手術非常貼近血管，就好比幫血管脫掉所穿的外套一樣，因此在手術中有時可能會意外的傷害到這些大血管，而造成大量的出血，這是可能在手術中產生的一個危險的狀況，如果遇到這種狀況時，就要立即將這些不小心受損的血管補起來，並且在病人有大量的出血時給予輸血，不過目前我們所執行過的這類手術並未發生過這種狀況。

實際上在子宮內膜癌的手術只要操作非常小心謹慎，大概不太容易產生過於嚴重的副作用。大家都能夠了解說這些手術所產生的併發症，雖然並非100%能夠避免，但是在醫生小心處理下，應該可以很安心的去接受手術的治療。 

子宮內膜癌開刀的後續治療 

蔡繼志顧問：病人的子宮內膜癌會因期別不同而有不同的後續治療，請王醫師解釋什麼期別會做怎麼樣的後續處置？ 

王宗德醫師：我們先簡單介紹一下子宮內膜癌的期別，所謂子宮內膜癌用手術來決定期別的意思就是說，醫師在手術中除了把病人拿掉子宮、卵巢、輸卵管以及淋巴系統之後，會將組織送去做詳細的化驗以確定腫瘤影響的範圍，以此來得知病人的子宮內膜癌期別。

所謂第一期的子宮內膜癌，簡單說起來就是腫瘤還侷限在子宮裡；如果這個腫瘤已經向外擴散到骨盆腔裏面就是第二期；如果腫瘤往骨盆腔以外再擴散，譬如它從淋巴結系統轉移出去的話，就是第三期；最糟的情況是腫瘤已經轉移到其他器官，譬如肝臟、肺臟、骨頭的話，就是第四期。 

子宮內膜癌選擇微創手術要先做評估 

蔡繼志顧問：王醫師說的是將腹腔或骨盆腔用刀將它打開，去做的傳統式手術，現在有一種以內視鏡執行的微創手術，請王醫師解釋，子宮內膜癌適用於微創手術嗎？ 

王宗德醫師：所謂的微創手術，顧名思義就是說它的傷口很小，當然因為大部份的手術病人在術後傷口是恢復好壞的關鍵，因為傷口是最容易造成病人術後不舒服的主要原因。微創手術是可以於子宮內膜癌的手術中，但是必須要有相當良好的術前檢查，來確定疾病可能的範圍，才能在最合適的情況之下選擇使用微創手術。

子宮內膜癌若期望接受微創手術的話必須是第一期的病人，也就是在臨床上經過影像檢查其子宮內膜的腫瘤有可能還沒有侵犯到肌肉層，或者是只對肌肉層有非常微小的侵犯，並且腫瘤的直徑、大小不能超過二公分以上。主要是因為在微創手術進行的時候，如果這個腫瘤太大、整個子宮太腫的話，在操作的過程中一但擠壓到子宮可能會造成腫瘤從輸卵管，或者從子宮頸口散佈出來，如此會提高病人在治療之後復發的可能性。所以一定要選擇腫瘤是很小的，而且絕對不能有淋巴轉移的病人，我們才會考慮使用微創手術來為病人進行腫瘤的分期。

手術與身體形象

與乳房道別：手術前一晚，莉雅不自覺地想向右乳說：「我實在是很愛你。有時我光看你那渾圓的形狀，就覺得你好美，…..真的沒有料想到有一天看到你為我們犧牲而先行離去，心中有多麼的不捨。抱歉我沒有辦法遏止癌細胞的發生……

文 / 林彥妤 

除了為外觀更動人有魅力的考量之外，手術的目的無非是為著診斷或治療而來。儘管隨著醫療更人性考量如手術前麻醉諮詢與更客製化病房設計，其實都很難溫和解剖刀劃入身體空間所具有侵犯性與引發手術許多相關疑慮。尤其與癌症的手術考量更是不單純只就手術風險部分像是手術成功與否？有無副作用的顧忌？還包括擔心切片結果是良性或惡性？若為治療性手術又會擔心真會有幫助嗎？以後還要再開刀嗎？以在骨科病房為例，為治療骨折與鑑別是否有轉移性骨癌而來的病人之心情是可想而知一定大不相同。

加上癌症及其治療常帶來身體改變（如切除某個器官的手術）（1）強制健康與生活品質的價值順位重新洗牌與（2）衝擊人的身體形象核心概念─我是誰。例如Olson J . S.歷史教授─從別示巴的乳房談女性癌症歷史之作者（Bathsheba’s Breast: Women, Cancer & History）也是一位的皮膚癌患者。原先M.D. Anderson (全美評鑑癌症治療第一名) 的醫療團隊建議他做左手皮層局部切除再給予放射治療，以使對身體功能影響最小。然而經歷三次皮膚癌復發，他自己選擇截肢試圖降低再復發的的驚恐。又以女性癌症死亡率最高的乳癌為例，失去乳房的改變對性感在兩耳之間或是波霸型的乳房衝擊震撼會很不一樣。

因此手術前，除了細心的外科醫師需不只一次與病人討論澄清各種治療皆有其利弊得失，協助病人與家屬做一個較不會後悔的決定。病人也可以拜訪曾做過切除手術的義工或是看癌症病友協會拍攝訪談病友錄影帶，了解別人的心路歷程豐富個人對失去器官的意義探討。

然而，做了決定請相信/寬容大家都就目前擁有的資訊做出最佳的選擇。乳癌的病人丈夫基於健康考量，不要伴侶做乳房重建手術。但病人認為丈夫是對身體特徵非常在意的男人，因此一直耿耿於懷非常沒有安全感。生命受威脅，保命為先， 待威脅性降低，考慮的重點不一樣。或許夫妻可以重新評估乳房重建手術，但一樣皆須為選擇利弊得失承擔後果責任。

莉雅是疑似乳癌第二期即將有可能做全切除手術的病人。她發覺在乳房有一3.2公分大小之腫瘤，在細針檢查中發現有侵犯性癌細胞。因此醫師建議透過手術中冷凍切片，做淋巴前哨觀察，以確定有無擴散的跡象；若無擴散的跡象，腫瘤的位置又不太靠近乳頭，則做可以保留手術；不然要有心理準備做全切除手術則可避免二次手術。

莉雅長得不算抱歉，但從小生長在母親和眾阿姨都是天香國色且三圍皆有入圍選美的標緻的陰影中，因此很用心經營內在美以區隔市場。因此失去乳房對性象徵衝擊或許不太大，但畢竟仍是美麗的器官。以下是運用完形心理學的概念，協助莉雅如用擬人化的方式表達對乳房的感情與意義，藉此釐清深邃的感受。 給經歷手術震撼的自己有一個清明而具動能生命現象的新體悟與接納，可為因應疾病很好的起點。

與乳房道別：手術前一晚，莉雅送走了陪他來的好朋友，她躺在病床上，回想醫生告訴她的狀況及可能的安排，不自覺地想向右乳說：「我實在是很愛你。有時我光看你那渾圓的形狀，就覺得你好美，而且你總是那麼地甜。打從一出生，我們就朝夕相處一起成長。真的沒有料想到有一天看到你為我們犧牲而先行離去，心中有多麼的不捨。抱歉我沒有辦法遏止癌細胞的發生。如今為了要避免癌細胞的繼續擴散，我必須做這個決定─請你為我們犧牲。和你說再見了，然而我們永遠會記得你的美、你的善、你的甜，盼望有一天我們會再相會。

   像一位母親安撫並重組其他身體的部位的震撼反應：明天會有一個雪亮的手術刀進入我們的體內，請大家不要害怕，它是來幫助我們的，不是要來傷害我們的。為著更整體、長遠的考量它會移除我們的細胞、組織使我們活得更健康。此刻我們不捨堅守崗位堅持到最後一刻的姊妹將要退場休息也獻上我們的無限的感激和敬意。

若對另一位『自尊的基礎=乳房的突出=性吸引力=被接納的條件』女性，那麼乳房切除手術可會是天崩地裂非常難以接受的改變。或許她的切除手術須配合乳房重建手術，減少當她麻醉之後再醒過來的衝擊。

有時基於健康或經濟負擔考量，無法做乳房重建手術，然而我們也可以試著反思：人的價值建立在身體特徵嗎？當然，配偶的反應會影響女性對自己的接納，有些伴侶對身體特徵非常在意，這樣的反應對女性相當尖銳。或是有些伴侶基於保護當事人避而不談，但當事人解讀為拒絕。因此，坦承交流則可減少誤解也是建立親密關係非性行為模式。

再方面， 雖然性吸引力與自尊有高相關，配偶的反應也很重要，但對自己的接納和愛才能力去感應對方才是吸引力的源頭。1989年法國名編劇與導演Bertrand Blier的電影「美的過火（Too Beautiful for You）」所講述：一位丈夫家中有一位近似完美妻子，卻與新來的相貌平庸的女秘書墜入情網。當不解的妻子追問情婦她的法寶是什麼？情婦也說不上來，要妻子問她自己的丈夫，而丈夫也達不上。這因素應不止是野花比家花香，看過電影的人都有同感；那情婦其貌不揚但對自己很自在， 所以別人和她在一起很舒服不是嗎？

身體形象如何重建：德國為乳癌病患手術後身體形象重建方式之一，就是女性做仰式游泳復健時，復建中心之游泳池在天花板的上方變成一個鏡面，如此除了可以避免因不知終點而撞到牆受傷，也可克服羞怯，重新接納手術後的自己的功能。或許在台灣，乳癌女性朋友在淋浴時，也可透過鏡中觀看自己做類似的觀察體驗，對自己身體更自在。

乳癌手術治療只是第一步

陳啟明主任(一般外科)：侵犯性的乳癌是一個全身性的疾病，開刀是第一步，我們要知道他腫瘤的大小、淋巴腺有沒有轉移、荷爾蒙接受體是陽性或者陰性、her－2/neu癌症的基因是陽性還是陰性，還可以用genetic profile來做預後的判斷，如果它屬於比較好的類型，那我們可能就比較輕鬆愉快地結束治療過程，如果我們知道他以後預後情況是比較不好的，比如說淋巴腺有一、二十個都有轉移，那麼我們就一定要用比較強的化學治療，再加上放射治療，如果病人是年輕的女性，甚至還要用其他方法讓她的卵巢功能儘量降到不要有作用，這樣就可以使治療的效果更好。

鄭春鴻主任(文教暨公共事務部)：很多病人的家屬看到外科醫生，都會問：「有沒有拿乾淨？」醫師總會說：「我看到的都拿乾淨了。」這句話會不會也說明了還有很多東西他沒有看到？我們知道只要癌細胞存在，都有可能使癌症的發生。那麼，外科的治療上對腫瘤病人來講，他的意義在哪裡？

外科治療對腫瘤病人的意義

陳啟明主任：現在電腦斷層、磁振照影、正子攝影都非常發達，已經不能說「有些東西我看不見」。現在，醫師已經完全知道這個病人大腸癌已經有肝臟的轉移，或病人乳癌已經有骨頭或肺的轉移。原則上，如果把轉移的病灶一起拿掉，對治療有幫忙，那麼我們會這樣做。就像大腸癌，如果有肝臟的轉移，大腸直腸外科醫生把大腸的病灶拿掉，還會把肝臟轉移的病灶拿掉，目前我們知道這樣做可以提升病人的存活率。

但是乳癌病人如果已經有肝臟的轉移，那我們可能就先不開刀了，因為乳癌即使大到一個程度、即使爛掉了，只是一個外觀或可能會有出血的問題；但是大腸因為它會造成阻塞、會造成出血，不能不開刀先拿掉。

所以不同癌症的手術，會有不同的考慮，對於乳癌來講，我們就會先做化學治療，如果化學治療他轉移的病灶已經失去意義了，甚至原來乳房腫瘤已經變得很小，那我們還是會開刀進去把它拿掉。

外科醫師幾進開刀房的目的，就是要把病人的問題一次拿乾淨，當然有時候經病理醫生仔細看過，又說開刀部位還是有問題，這樣的情況下，我們還會再開進去把沒有拿乾淨的地方再多拿。所以原則上我們是希望拿乾淨，但是又不希望造成太大的傷害。比如，對於部分的乳癌病人，我們為什麼要做「乳房的保留手術」，為的就是外觀的問題，但是如果手術部位拿太大，乳房整個凹下去了，外觀就不好看。所以對於乳房外科醫師最大的挑戰就是要儘量保留最好的形象，讓病人覺得沒有太影響到外觀，至少不影響她穿衣服，同時又能夠達到治療的效果。

其他的癌症也會移轉到乳房

鄭春鴻主任：很多人都認為乳癌是一種很會轉移的癌症，那跟乳房旁邊的臟器很多有關嗎？還是乳癌的性質本身就很會移轉？有沒有別的地方的癌症轉移到乳房的？

陳啟明主任：乳癌容不容易轉移出去，跟他的細胞分裂的時間有關係，有些乳癌可能20天、30天就分裂一次，這樣的病人，乳癌就很容易轉移出去，因為腫瘤大得很快，轉移出去的機會也比較多。我們也聽說，有病人17年了，乳房的腫瘤一直都在原地，這樣的病人，可能再過20年也沒有什麼事，因為腫瘤長的速度非常慢，所以有些情況癌症很容易跑出去，但是有些癌症比較不容易跑出去，這和每個人的癌細胞活化程度不同有關。

當然也有癌症會轉移到乳房的，我們就遇過有一個腎臟癌症來求診，有淋巴癌也來求診，所以原則上我們在開刀前會用針去做穿刺。就像我們有個病人，被摸到一個東西，我們發現這應該是一個腎臟癌，我們再去檢查他的腎臟，確實是有一個腫瘤在腎臟，在這樣的情況下，就沒有理由去把乳房都割掉，或者說淋巴癌如果他轉移到乳房，那我們只要給他做淋巴癌的治療，再加上放射治療就好了，根本不需要把乳房整個都拿掉。

鄭春鴻主任：對很多已經被原則上治癒的癌症病人來講的話，我想包括乳癌病人，其實最大的夢靨就是怕復發然後怕移轉，請問在這一些人口很大群都被陳醫師師你們治好的這些病人裡面，他們在這一個當口上面，他們還能夠做哪些努力，就他現在已經基本上治癒。

「後乳癌期」應該如何面對？

陳啟明主任：治療的療程全部結束以後，我們就希望病人就儘快的再恢復他原來的生活型態，第一個當然自己要認為「我已經好了」，但是「好了」不是就不到醫院繼續追蹤了。我們乳癌的病人頭兩年，每三個月都要回來一次，第三年到第五年就是半年一次，五年以後就是每年都要回來一次，所以像我禮拜四的門診都是乳癌病人的追蹤門診，幾乎都是跟病人噓寒問暖，她們就像回來看老朋友一樣，雖然可能只有幾分鐘的時間，但對病人來講就放心，心想：「我又可以安心的過一年」。我們一定要讓病人了解，乳癌不是那麼可怕，你的乳癌已經治癒了，雖然我不能拍胸脯跟你保證，但是至少你應該過一個比較正常的生活，可能在飲食方面多注意均衡的飲食，不要吃太多肉，多做做運動，維持理想的體重，最重要還是要維持一個好心情。

有些病人經過治療以後可能有一些併發症，比如因為化學治療，她月經週期就停了，也可能會造成骨質流失或者其他的毛病，我們可能就要多注意一點這些問題。也有些人治療以後，心裡就變成一個很害怕，形成障礙，可能就有需要安排身心科的醫生幫忙。當然有些治療可能會造成白血病或者其他疾病，我們就更應該早一點發現。原則上，我們都希望病人每年回來做一次健康檢查，來看看老朋友，跟我們聊聊天。

鄭春鴻主任：中央研究院最近宣佈可以治療六種癌症，他們從基因面找到一些癌症的一個元兇，這是不是代表有的人天生就是容易得乳癌，有的人一輩子再怎麼樣，都不會得乳癌？

除非我們可以做基因治療……

陳啟明主任：一個人一輩子都不會得乳癌，我們不敢這麼講，畢竟乳癌的成因中，和基因有關係的，也就是有家族性的或遺傳性的，大概只佔所有乳癌的10%-15%而已，其他85%以上的乳癌成因其實都是非遺傳性的。

所以今天即使說我們發現了像我剛剛提到的BRCA1、BRCA2，但是並沒有辦法做基因治療，發現了還是沒用；人的染色體、基因的排序全部都知道了，一個小孩子生下來，我們只要抽血，小孩子離開醫院的時候，婦產科醫生就可以向爸爸媽媽說，這是你的小孩的基因圖譜，他可能在幾歲會得到什麼病、幾歲得到什麼病嗎？這還是做不到的。

所以基因研究是一個突破沒有錯，像阿茲海默症，我們就知道染色體哪裡有問題，但知道問題所在，能做什麼嗎？還是做不到，所以除非我們可以做基因治療，要不然這些其實都是空談，反而製造了一些個人、家庭甚至倫理方面的問題。

乳癌病人有權選擇如何治療

訪一般外科余本隆醫師

台灣的醫療曾經出現很嚴重的父權主義。醫師會覺得：「我說的就算，你聽我的就好。」病人和家屬自己也不夠負責，什麼都要由醫師：「你幫我決定，你跟我說怎樣最好。」實際上這是不對的。

整理 / 記錄 ：鄭春鴻

兩種選擇付出的代價不一樣

鄭春鴻主任(文教暨公共事務部)：病人可以主張怎樣治療嗎？應該怎樣主張才是理性的？

余本隆醫師(一般外科)：乳癌的治療，如果是以手術來講，我們可能考慮的就是，如果一個病人的乳癌腫瘤夠小，而且離乳頭有一定的距離，病人可以選擇做局部的切除或全部切除。病人在做決定之間，常常會想到：「我要更安全的」，但實際上，我們之所以會提供病人這兩個選擇，是因為這兩種選擇長期存活是一樣的。但是兩種選擇要付出的代價是不一樣的，不是生命，而是時間跟金錢。

如果選擇做局部切除，病人就必須要做放射治療。放射治療要做３１次，每週禮拜一到禮拜五，要做六週左右，病人每天要到醫院，一次要花個５到１０分鍾去做放射治療，妳要付出的時間跟金錢，但是並不是生命。我們必須要讓病人了解到她在做這些選擇的時候，她得到的好處跟壞處是什麼；而不是以醫師的好惡決定了一切來告訴她。

以病人的立場去做思考

我舉一個例子：有一位病人，她腫瘤很小只有一公分，長得很邊緣的地方，事實上很適合做局部切除，病人也是只有六十歲左右，我們告訴她要不要做局部切除啊？她卻不要。

她說，她住在宜蘭山上，如果選擇做局部切除，每天跑來山下，來這裡做電療，對我來講好麻煩，她說保留乳房外觀雖然是好看，對我來講，我也不覺得很重要，我先生已經過世了，我只跟我的家人在一起，我幹嘛一定要管我的乳房在不在。那我寧肯省下那一個月的時間跟錢，去做其他的事情。

所以並不是病人可以做保留乳房，她就一定要做保留。但是相反地，在另外一個二、三十歲沒有結婚的女性，她可能會儘可能一切去努力去保留她的乳房。所以基本上並不是可以做就該做或不該做，醫護人員必須要用病人的立場去做思考。

前哨淋巴結的問題也是一樣。傳統認為可能會導致淋巴水腫或將來麻痛的問題，手臂不能打針，不能量血壓，不能拿重物。但是如果這個病人在臨床上並沒有明顯的淋巴結移轉的現象，我們可能會提供病人選擇去做前哨淋巴結，只要拿幾顆淋巴結，如果那幾顆沒有就不要再拿後面的。這有好處，但它也有壞處。因為如果前哨淋巴結移轉的部份很少，當場手術中間去化驗並沒有化驗出來，而在隔了三四天要做更完整的檢查之後才發現，裡面有一點點的移轉。只要淋巴結有移轉，那病人就必須要做標準的淋巴清除，以現在的標準來講。那這個當場沒有看出來的，手術中沒有再去做清除的病人，就必須要再做第二次住院，再接受一次手術把該拿的淋巴結拿掉。

充分告知病人治療後的情況

鄭春鴻主任：選擇不同的治療方式，如何影響病人的生活品質？

余本隆醫師(一般外科)：我們有一個病人七十幾歲，她的淋巴結看起來沒有移轉，而腫瘤又好小，我們本來建議妳只要做前哨淋巴結清除就好了，不用拿那麼多淋巴結，免得將來淋巴水腫機會大，又不能拿重物什麼的。

她說：「我年紀大了簡單就好，我家裡小孩，孫子都很孝順，我不需要拿重物，他們都把我照顧的很好，我很沒膽，我很怕開刀，我不要開第二次，我一次處理好就好了。」

所以她知道她要的是什麼。她要知道的是她不要開第二次。即使機會不高，她也不想承受。至於手臂的一些活動對她來講，她只要每天她自己能夠照顧自己的家居生活，她不必拿重物。她現在七十幾歲，淋巴水腫大概對她來講，她只要小心，應該不是很大的問題。好的醫療團隊是只要是對病人存活會有幫忙的，我們都會直接告訴病人。

治療的方式攸關生活品質

比如妳該開刀，比如妳荷爾蒙受體是良性，妳該吃抗荷爾蒙藥物，只要是這樣，我們都會告訴病人，這沒得選。但是當這些情況不影響到病人的存活的時候，我們會給病人選擇，妳要不要保留妳的乳房，跟存活沒關，跟外觀有關，跟生活品質有關，要付出的代價不是生命，而是時間，跟金錢。這就好像割雙眼皮一樣，該不該去割雙眼皮呢？對妳的存活一點幫忙也沒有，但是如果我七十幾歲就不該割嗎？說不定她因為這樣割了之後她心情好，生活的很開心，那我還是值得去做啊。但必須要了解這些跟生命是沒有關係的。前哨淋巴結局部切除，這些都是跟生活品質有關，但是她要付出的代價是時間，是金錢。省得開第二次麻煩。讓病人去做選擇的時候，就必須要很清楚的告訴她，不同的選擇對她來講生活品質可能有哪些差異，她可能要付出的代價是哪些。

重建乳房不見得只因為愛美

在美國有一個很有趣的例子，有一個乳癌的病人，她自己是復健科醫師，這個女病人發現乳癌的時候，已經七十五歲了，但她的情況比較嚴重，必須整個乳房切除，但她切除時她要求同時做重建，她的乳房外科醫師跟她講：「妳這麼老了還要做重建，沒這個必要，不要吧！妳還這麼愛美嗎？」那個復健科醫師告訴他：「你錯了，我並不是愛美，我是復健科醫師，如果我切除了一邊，我長期這邊重量不平衡，可能會對我的脊椎有很大的影響。我不希望這種事情發生，我希望讓重量上能夠平衡。所以我要做重建，我要植入水袋。並不是為了外觀，是為了我的脊椎。」醫師會想得到嗎？他只想到七十五歲女姓還愛漂亮，這是不對的。我們醫護人員的思考必須完全考量到病人的感受。

醫師必須提供足夠資訊供病人選擇

讓病人要考慮事情，事實上是很辛苦的事情，對一個醫療完全陌生的人，醫護人員要在很短的時間之內，告訴她很多的訊息。這覺對花時間。你不可能用二分鍾的時間告訴病人這麼多的事情，然後告訴她，妳要全部切？局部切？對她來講那就好像擲杯、在抽籤一樣，那不夠的。你必須提供她足夠的訊息。才能讓她做出對她自己最好的決定。當然有些病人在做決定的時候會很困難，她就會跟說，「醫師你幫我做決定就好了。」我就會跟病人講，可以由我幫妳決定的，對妳有好處的，我都會先跟妳說。我會讓妳選擇的都是對妳沒有絕對的好，絕對的壞的事。這個時候要看妳要的是什麼？

美國醫師花大量時間和病人討論

鄭春鴻主任：您在美國看到他們的醫師是怎樣和病人做這方面的溝通的？

余本隆醫師(一般外科)：在國外一個門診大概看八到十個病人，事實上，醫師絕大部的時間都是花在跟病人討論，告訴病人根據什麼資料？模式？病人可以如何選擇，病人可以思考的模式有哪些？這樣往往要做一個最後治療方針的決定，需要二十分鐘至半個小時的時間。

你可以想像以台灣現有的醫療模式，每一個門診要看到四五十個病人以上，要這樣做幾乎這是不可能的。所以病人被迫在訊息不完整的情況之下，要在很短的時間內，被迫做選擇，那這是很困難的事情。在美國，他們也有做很好的一些衛教資料，就是說書面資料你就可以看到，可以選擇全部切除，局部切除，它的好處好處在哪裡，壞處在哪裡，前哨淋巴結清除與否，好處在哪裡，壞處在哪裡，病人可能要面對的代價是什麼。他們會有一些配套的資料給病人看。

病人和家屬也要夠用功搜集資訊

余：台灣的醫療曾經出現很嚴重的父權主義。醫師會覺得：「我說的就算，你聽我的就好。」病人和家屬自己也不夠負責，什麼都要由醫師：「你幫我決定，你跟我說怎樣最好。」實際上這是不對的。我覺得病人及家屬也要夠用功，自己要去搜集資訊。但是這又是一個很大的迷思了，網路上資訊這麼多，到處資訊這麼多，對病人來講他沒有辦法去了解這些事情，甚至於他拿到一些錯誤的訊息來一直迷惑他自己。所以我認為的病人必須要很認真地去聽清楚醫生給你的解釋，如果你有不懂的地方，不懂的名詞，不懂的字眼，你可以再去上網收集相關的資訊。而不要去胡亂看一些資料。醫院本身也是有決對的義務，提供病人足夠的參考資料。